Riassunto

La ricerca qualitativa ha avuto, negli ultimi anni, una crescente influenza in psicologia e nelle altre scienze sociali. Nella ricerca sulla psicoterapia gli approcci qualitativi possono contribuire a superare i limiti dei metodi quantitativi.
Gli strumenti che possono essere usati nella ricerca sulla psicoterapia devono rappresentare il complesso insieme di variabili implicate nel cambiamento terapeutico. I test psicometrici e i questionari self-report sono utili per la valutazione prima-dopo il trattamento, mentre i ratings del cliente e/o del terapista riguardo alle variabili di processo offrono importanti contributi di tipo quantitativo; ma una conoscenza più ampia e completa dei significati connessi al cambiamento terapeutico può essere assicurata dalla integrazione fra metodi quantitativi e qualitativi.
Il disegno di ricerca “Hermeneutic single case efficacy” proposto da Elliott (2000) include una intervista qualitativa post-trattamento, denominata Client Change Interview Protocol, il cui scopo è valutare la possibile relazione causale tra il lavoro condotto in terapia e i cambiamenti rilevati dal cliente.
L’intervista, qui presentata nella versione italiana, si è dimostrata utile nel chiarificare specifici eventi o processi connessi al cambiamento terapeutico riferito dal cliente.

Parole chiave: Valutazione psicoterapia, Cambiamento terapeutico, Ricerca qualitativa, Intervista clinica

Summary

Qualitative research methods have gained in last years increasing influence in psychology and other social sciences. In psychotherapy research the qualitative approaches will contribute to overcome the limitations of quantitative methods.
The instruments suitable for use in psychotherapy research have to represent the complex pool of variables involved in the therapeutic change. Psychometric tests and self-report questionnaires are useful for pre-post test assessment, while client’s and/or therapist’s ratings about process variables offer relevant quantitative contributions, but a wider knowledge of the meanings of therapeutic change may be assured by an integrations of quantitative and qualitative assessment methods.
Elliott’s “Hermeneutic single case efficacy design” includes a qualitative post-therapy interview, named Client Change Interview Protocol, aimed to evaluate possible causal relationships between therapeutic work and client changes.
The interview, here presented in italian version, proved to be useful to enlighten specific events or processes linked to reported therapeutic change.

Key-words: Psychotherapy assessment, Therapeutic Change, Qualitative Research, Clinical Interview


L’approccio qualitativo: fondamenti e metodi

La complessità e la dinamicità dell’oggetto di ricerca della psicoterapia esige una metodologia altrettanto complessa ed articolata, che differenzia questo tipo di ricerca dalla sperimentazione tipica del “laboratorio”.
Lo studio di ciò che avviene durante una psicoterapia – quale che sia l’approccio teorico seguito – non consente eccessivi riduzionismi, essendo le variabili in gioco indicatori di fenomeni “molari” e non “molecolari”, che non possono essere artificiosamente segmentati e “fermati” nella loro processualità.
L’ottica ecologica, indispensabile in questo settore di ricerca (Anderson, Strupp, 1996), impone una attenzione ai contesti “reali” in cui la terapia si svolge, evitando simulazioni sperimentali che non consentirebbero poi una adeguata possibilità di generalizzazione.
Va inoltre ribadita l’importanza del setting in cui la ricerca avviene: i dati dipendono da esso e il coinvolgimento del ricercatore-terapista (non certo asettico osservatore!) è indispensabile elemento della ricerca stessa.
Gli strumenti di ricerca usati per la rilevazione dei dati in psicoterapia non possono essere ridotti solo ai test psicometrici o ai questionari self-report. I primi sono infatti utili in un’ottica di confronto pre-post, che va bene per l’esame dell’efficacia complessiva dell’intervento ma non per la comprensione del processo terapeutico; gli strumenti self-report o i report del terapista vanno incontro a rilevanti problemi di attendibilità e validità – desiderabilità sociale, autoinganno, bias sistematici nelle risposte ecc. – che la letteratura al riguardo ha ampiamente sottolineato (Paulhaus, 1986; Meier, 1994; Kelly et al., 1996; Danziger, 1997).
Una risposta ai problemi fin qui posti può venire – come è stato di recente ribadito in diversi interventi al meeting annuale della SPR di Chicago (2000) – da un approccio che integra la tradizionale ricerca “quantitativa” con quella “qualitativa” sviluppata più di recente, a partire dai primi anni ’80, quando epistemologie pragmatiche ed ermeneutiche hanno messo in crisi i modelli di stretta derivazione positivistica. Testimonia la crescita della “Qualitative Research” il passaggio da appena 8 citazioni nell’archivio Psych-Info dal 1900 al 1979, a 136 nel decennio 1979-89, a ben 783 nell’ultimo decennio 1990-99.
In questo approccio, il termine “qualitativo” non indica tanto la riduzione di dati quantitativi a categorie discrete, o l’utilizzo di metodi di analisi dei dati basati sulle categorie, entrambi aspetti già ben noti e ampiamente utilizzati in passato. “Qualitativo” è un approccio epistemologico diverso, da cui deriva un diverso modo di concettualizzare la ricerca, di raccogliere i dati, di codificarli, di analizzarli.
Esempio tipico di un approccio qualitativo sono le grounded theories, da tempo diffuse anche nella ricerca sociale e applicata Glaser e Strauss, 1967; Strauss e Corbin, 1990; Rennie, 1992); a esse si sono aggiunte l’analisi del discorso, l’analisi narrativa, gli orientamenti fenomenologici.
Secondo l’assunto fondamentale della ricerca qualitativa, il “senso” del fenomeno studiato non va ipotizzato a priori dal ricercatore, e quindi tradotto in strumenti (per esempio gli items di un questionario) per essere verificato poi empiricamente, seguendo una logica confirmatoria, necessariamente asimmetrica perché il senso è costruito solo dal ricercatore; esso va piuttosto scoperto, attraverso metodologie che ne facilitano l’emergere, e ricercatore e soggetti producono assieme questa emergenza di significati.1
Solo una logica esploratoria, fenomenologica, co-costruttiva, può evitare la prefigurazione di senso che costituisce in certi casi un vero e proprio pre-giudizio del ricercatore.
La soggettività del paziente, la sua capacità di “narrazione” non viene limitata perché ricondotta forzatamente in schemi precostituiti (gli items dei test, dei questionari): anche impressioni, idee, emozioni e teorie ingenue rispetto agli obiettivi e agli esiti del trattamento devono trovare spazio al fine di ricostruire strutture latenti di senso. I clienti passano da “utenti” passivi ad attori principali di ciò che succede nel percorso terapeutico: l’attenzione a ciò che i “pazienti” pensano rispetto alla loro terapia si è affermata negli ultimi anni anche in Italia (cfr. Fava et al., 1998).
Da parte sua, il terapista-ricercatore non è un puro e semplice “osservatore neutrale” di quanto avviene, ma introduce conoscenze e valutazioni personali. La consensualità nella ricerca (Hill et al., 1997) – cioè l’avvalersi di team di ricercatori che confrontano e verificano il senso via emergente – è un metodo che garantisce non tanto una utopica “oggettività” valutativa, quanto una intersoggettività capace di integrare e verificare in modo incrociato i contributi dei singoli ricercatori-attori, insieme ai clienti, riguardo alla costruzione di senso.
Per quanto riguarda gli strumenti di ricerca, nell’approccio qualitativo si preferiscono tecniche, anche quantitative, ma meno intrusive e meno fondate su significati semantici precostituiti; resoconti sul processo di ciò che accade o è accaduto, nella percezione soggettiva dei partecipanti; griglie di valutazione e “termometri” (per esempio per la valutazione dei “problemi” percepiti dal cliente); interviste aperte e non strutturate; tecniche basate sull’immaginazione, o sul disegno, o sul gioco e il role-playing per bambini e adolescenti; storie di vita, diari, narrazioni autobiografiche; analisi di archivio.
La ricerca di McKenna and Todd (1997) ha dimostrato la capacità dei clienti di discriminare tra l’efficacia di diversi episodi che avvengono in terapia; Kuhnlein (1999) ha verificato come le percezioni dei pazienti rispetto alla terapia e ai suoi effetti siano fondate su teorie implicite della personalità di cui occorre avere conoscenza. I pazienti sono bene in grado di “narrare” ciò che avviene durante la terapia, ricostruendo così il senso del trattamento e del suo impatto nella loro vita (Mc Leod, 2000).
Come hanno sottolineato lo stesso McLeod e altri autori (Creswell, 1994; Dennis et al., 1994; Denzin e Lincoln, 2000), l’integrazione di metodi quantitativi e qualitativi è la scommessa più rilevante della attuale ricerca in psicoterapia.

Uno strumento per la valutazione qualitativa della psicoterapia: il “Client Change Interview Protocol” di Elliott

Per raccogliere dati che sfruttano aspetti descrittivi della soggettività che emerge durante la terapia e si prestano a interpretazioni intese come organizzazione e ricostruzione di senso, appare particolarmente valido l’approccio esploratorio ed “ermeneutico” messo a punto da Robert Elliott dell’Università di Toledo (Ohio); approccio che integra dati raccolti mediante strumenti standardizzati con altri derivanti da colloqui e interviste non strutturate o da analisi di testi.
Partendo dalla constatazione della insufficienza dei “Trials clinici randomizzati”, e di altri metodi esclusivamente quantitativi, al fine di comprendere il cambiamento che avviene in una psicoterapia, Elliott (1984, 2000) presenta un modello di ricerca di tipo esploratorio piuttosto che confermativo, denominato “Hermeneutic Single Case Efficacy Design”. Esso è mirato allo studio di singole terapie in setting “naturale”, e all’approfondimento delle relazioni causali fra trattamento e cambiamenti riscontrati nel (e dal) cliente: in che misura il cambiamento percepito è attribuibile alla terapia? E a quali specifici eventi o processi? Come si vede, domande utili sia per la ricerca sull’efficacia della psicoterapia, ma anche per la verifica clinica che ogni terapista dovrebbe compiere durante e al termine del suo lavoro quotidiano.
Il modello di ricerca di Elliott include misure quantitative di outcome, indici di cambiamento personalizzati da verificare periodicamente, un questionario sugli aspetti di utilità della terapia, e una intervista qualitativa post-trattamento. È proprio quest’ultimo strumento – finora mancante tra quelli in uso in Italia nella ricerca sulla psicoterapia – che qui viene presentato, tradotto e adattato per l’Italia con il consenso dell’autore. Il Client Change Interview Protocol può essere usato a metà terapia, o al termine di essa, o al follow-up (tra 6 mesi e 18 mesi). Lo scopo è formire al cliente una occasione per narrare la storia della sua terapia, riflettendo sui significati a essa connessi. Le domande, per lo più aperte, vengono proposte in modo da favorire una comprensione di tipo empatico e di facilitare l’elaborazione delle esperienze da parte del cliente.
Le tematiche trattate vanno dalle informazioni generali sulle cure farmacologiche seguite, ad una valutazione delle sensazioni provate in terapia e dell’andamento della vita; dalla descrizione di sé e dei cambiamenti auspicati, alla descrizione dei cambiamenti percepiti dall’inizio della terapia. Questi vengono valutati in termini anche quantitativi (su scale da 1 a 5) rispetto al grado in cui erano attesi, sono ritenuti importanti, sono attribuiti alla terapia e non ad altri fattori. Vengono discussi gli aspetti positivi e quelli problematici del trattamento, e gli eventuali suggerimenti per migliorare l’efficacia terapeutica.
Particolarmente originale e utile è la parte dell’intervista in cui il paziente rivede insieme al terapista il test effettuato prima della terapia e riflette sui significati attribuiti alle valutazioni a suo tempo espresse, e sulle variazioni che si sono verificate nelle risposte. Viene rivista infine la descrizione di sé data prima della terapia per confrontarla col modo in cui il paziente si vede adesso: le differenze vengono discusse col terapista per arrivare a una interpretazione condivisa di somiglianze e differenze riscontrate.
L’intervista è stata da noi usata in modo assai proficuo al termine delle terapie e in alcuni casi anche al follow-up, consentendo di ottenere dati di grande rilievo clinico e di verifica dell’efficacia dell’intervento che non erano emersi con altri strumenti, ed incrementando la possibilità di individuare – cliente e terapista congiuntamente – il senso del lavoro terapeutico condotto.
È nostro intento inserire regolarmente l’intervista tra gli strumenti da utilizzare per il progetto di Valutazione delle psicoterapie “VAL. TER” (Di Nuovo et al., 1998), accanto ai test psicometrici previsti prima-dopo la terapia e al follow-up, al Problem Checklist e al Psychotherapeutic Process Rating per l’esame dell’interazione terapeutica nel corso del suo procedere.
L’auspicio è che questo strumento possa trovare utilizzazione non solo per le ricerche in psicoterapia, integrando con approccio qualitativo i dati quantitativi raccolti con altri strumenti, ma anche per la verifica clinica dell’andamento di ogni singolo trattamento: in questo senso la brevità e facilità di uso possono favorirne la diffusione anche in setting “naturali” della pratica clinica, sia nel privato che nei servizi pubblici.

Bibliografia

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DENZIN N. K., LINCOLN Y. S. (a cura di) (2000), Handbook of qualitative research, 2nd ed., Sage, Thousand Oaks.
DI NUOVO S., LO VERSO G., DI BLASI M., GIANNONE F. (a cura di) (1998), Valutare le psicoterapie, FrancoAngeli, Milano.
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ELLIOTT R. (2000), Hermeneutic Single Case Efficacy Design, Paper presented at 31st Annual Meeting of Society for Psychotherapy Research, Chicago - Ill -.
FAVA E., PAZZI E., ARDUINI L., MASSERINI C., LAMMOGLIA M., LANDRA S., PAZZAGLIA P., CARTA I. (1998), Gli effetti delle psicoterapie: uno studio sulla percezione che i pazienti hanno dei risultati dei loro trattamenti, in «Ricerca in Psicoterapia», 1, pp. 324-43.
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KUHNLEIN I. (1999), Psychotherapy as a process of transformation: the analysis of post therapeutic autobiographical narrations, in «Psychotherapy Research», 9, pp. 274-88.
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MCLEOD J. (2000), Qualitative research in counselling and psychotherapy, Sage, London.
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RICOLFI L. (1997) (a cura di), La ricerca qualitativa, La Nuova Italia Scientifica, Roma.
STRAUSS A. L., CORBIN J. (1990), Basics of qualitative research: grounded theory, procedures and techniques, Sage, Newbury Park.





INTERVISTA SUL CAMBIAMENTO TERAPEUTICO
ADATTATA DAL “CHANGE INTERVIEW PROTOCOL” DI R. ELLIOTT


Istruzioni generali

Questa intervista è mirata all’esplorazione, relativamente non strutturata e basata sull’empatia, dell’esperienza terapeutica fatta dal cliente.
L’intevistatore ha soprattutto la funzione di tentare di aiutare il cliente a raccontare la storia della sua terapia. L’atteggiamento migliore da adottare è quello di curiosità riguardo le tematiche trattate nell’intervista, utilizzando le domande aperte proposte insieme a una comprensione di tipo empatico, in modo da facilitare l’elaborazione delle esperienze da parte del cliente.
Così, per ogni argomento, si può cominciare in modo relativamente non strutturato, e passare a modalità più strutturate solo se necessario. Per ciascuna domanda vengono suggerite un certo numero di formulazioni alternative, ma esse possono anche non risultare necessarie.
Al cliente va richiesto di fornire quanti più dettagli possibile per ogni argomento trattato.
Usare sempre la frase: «C’è nient’altro?» (per esempio: «Ha notato qualche altro cambiamento?»).
Procedere in modo non pressante, finché il cliente ha spontaneamente cose da dire.
Tutta l’intervista va registrata etichettando il relativo nastro con le iniziali e la sigla del cliente, la data, il nome dell’esaminatore, il numero della seduta o la distanza del follow-up dal termine della terapia. Sulla base della registrazione, l’intervista va codificata seguendo la stessa traccia indicata, ma aggiungendo tutte le integrazioni apportate dal cliente.
È utile consegnare al cliente una copia della scheda di intervista una settimana prima, in modo che possa rifletterci sopra in anticipo.
Presentare l’intervista con una breve spiegazione dei suoi scopi e della sua utilità (cfr. introduzione alla scheda).
___________________________________________________________
Client Change Interview (9/99)
© Robert Elliott, Ph. D.
Department of Psychology, University of Toledo, Toledo, OH 43606 USA
e-mail relliot@uoft02. utoledo. edu
Traduzione e adattamento italiano:
Santo Di Nuovo
Society for Psychotherapy Research, sezione italiana
Cattedra di Psicologia Università di Catania
via Ofelia 2, Catania 95124 - Italia
e-mail s. dinuovo@mail.fmag.unict.it
Traccia per l’intervista


Informazioni da dare al cliente sui contenuti e gli scopi dell’intervista

Dopo ciascuna fase del trattamento, ai clienti viene richiesto di partecipare ad una intervista semi-strutturata di circa un’ora. Gli argomenti principali di questa intervista sono: i cambiamenti che sono stati notati da quando la terapia è cominciata, le cause che si pensa abbiano prodotto gli eventuali cambiamenti, gli aspetti per cui la terapia è stata di aiuto e quelli per i quali non lo è stata.
Lo scopo è permettere a ciascun cliente di dirci, con le proprie parole, cosa pensa della terapia e del suo andamento. Queste informazioni ci aiuteranno a comprendere meglio come funziona la terapia e a migliorarla.
L’intervista viene registrata per una successiva trascrizione. Fornisca, per piacere, quanto più dettagli possibile.

1. Domande generali:
1a. Che cure farmacologiche sta utilizzando? [l’intervistatore registra sulla scheda allegata tipo di farmaco, dose, durata, ultime modifiche, comprese eventuali cure omeopatiche o a base di erbe]
1b. Rivedere le interviste precedenti (se ce ne sono state).
1c. Come le è sembrata finora la terapia? Come si è sentito nel parteciparvi?
1d. Come va per adesso la sua vita in generale?

2. Descrizione di sé:
2a. Come descriverebbe se stesso, com’è adesso? (Se la descrizione è troppo sintetica o generica, chiedere: «Può darmi un esempio?»; e alla fine: «Vuole aggiungere altro?»
2b. Come la descriverebbero le altre persone che la conoscono meglio?
2c. Se potesse cambiare qualcosa di sé, cosa cambierebbe?

3. Cambiamenti percepiti:
3a. Quali cambiamenti, se ce ne sono stati, ha notato in se stesso da quando ha iniziato la terapia? (Per esempio, fa le cose, prova sentimenti ed emozioni, pensa in modo diverso da prima? Ha ricevuto dalla terapia spunti per specifiche idee, comprese idee su di sé o su altre persone? Se sì, quali? Altre persone le hanno fatto notare dei cambiamenti avvenuti in lei e nel suo comportamento? Quali fatti accaduti nel corso della sua vita hanno coinciso con i cambiamenti indicati?2 [L’intervistatore prende appunti su quanto detto per riutilizzarli poi al punto 4]
3b. Qualcosa per lei è cambiata in peggio da quando ha iniziato la terapia?
3c. C’è qualcosa che avrebbe voluto cambiare, e che non è cambiata, da quando è iniziata la terapia?

4. Valutazione quantitativa dei cambiamenti [Riprendere uno a uno i cambiamenti indicati e farne indicare una valutazione quantitativa nella scheda allegata, in base alle tre scale indicate]:
4a. Per ciascuno dei cambiamenti rilevati, indichi quanto se lo aspettava, o quanto ne è rimasto sorpreso. Usi questa scala di valutazione:
(1) Me lo aspettavo sicuramente.
(2) Era abbastanza atteso.
(3) Non me lo aspettavo ma non ne sono sorpreso.
(4) Ne sono rimasto abbastanza sorpreso (era alquanto inatteso).
(5) Ne sono rimasto molto sorpreso (era del tutto inatteso).
4b. Per ciascuno dei cambiamenti rilevati, indichi quanto ritiene probabile che sarebbe avvenuto se non fosse stato in terapia.3
(1) Molto probabile anche senza la terapia (sarebbe avvenuto comunque).
(2) Abbastanza probabile anche senza la terapia (forse sarebbe avvenuto lo stesso).
(3) Né probabile né improbabile (niente da dire al riguardo).
(4) Abbastanza improbabile senza la terapia (forse non sarebbe avvenuto).
(5) Molto improbabile senza la terapia (non sarebbe avvenuto affatto).
4c. Per ciascuno dei cambiamenti rilevati, indichi quanto importante o significativo lo considera per lei personalmente.
(1) Per nulla importante.
(2) Poco importante.
(3) Abbastanza importante.
(4) Molto importante.
(5) Estremamente importante.

5. Attribuzioni: In generale, cosa pensa abbia causato questi cambiamenti? In altre parole, cosa pensa che abbia potuto provocarli? (Consideri fattori sia al di fuori sia interni alla terapia).

6. Aspetti utili della terapia: Può riassumere in che cosa finora ritiene che la terapia l’ha aiutata? Porti degli esempi specifici.

7. Aspetti problematici:
7a. Quali aspetti della terapia sono stati per lei di ostacolo, non utili, negativi o spiacevoli? Porti degli esempi specifici.
7b. Ci sono state delle cose in terapia difficili o spiacevoli ma tuttavia utili? Quali?
7c. È mancato qualcosa alla terapia che avrebbe potuto aiutarla? In altre parole, che cosa avrebbe potuto rendere la terapia più utile ed efficace?

8. Suggerimenti. Ha suggerimenti specifici da fare riguardo la terapia? Vuole dire altro?

9. Rivedere il questionario di personalità.4
Istruzioni: Confrontare insieme al cliente le valutazioni date al test effettuato prima della terapia e quelle attuali, facendo rilevare i cambiamenti rispetto a ciascun problema. Dire al cliente: «Stiamo cercando di comprendere come i clienti usano il test, e che cosa le valutazioni realmente significano»:
9a. In generale, pensa che le sue valutazioni si riferiscono alla stessa cosa adesso e prima della terapia? Se no, come è cambiato il significato? (Talvolta i clienti cambiano criterio per dare le loro valutazioni al test. È successo anche a lei?)
9b. Identifichi ciascun problema che è cambiato significativamente (2 punti o più, o altro criterio previsto in relazione allo strumento usato).
(1) Confronti ciascun cambiamento riscontrato nel test con i cambiamenti indicati in precedenza nell’intervista (punti 3-4).
(2) Se il cambiamento riscontrato nel test non trova corrispondenza con quelli indicati, chiedere: «Vuole aggiungere questo cambiamento a quelli che aveva descritto prima?».
Se sì: tornare alla domanda 5 e chiedere di formulare il rating anche per questo.
(3) Per ciascun cambiamento riscontrato nel test, chiedere: «Riguardo a questo cambiamento, cosa pensa che significhi in realtà? Pensa che che questo cambiamento che deriva dal test sia accurato?».

10. Rivedere la descrizione di sé data prima della terapia5
Mostrare la sintesi dell’auto-descrizione fatta prima della terapia, e chiedere: «Confronti questa descrizione con il modo in cui vede se stesso adesso. Cosa è simile? Cosa è diverso? Come interpreta queste somiglianze e differenze».
Scheda da compilare in base alle indicazioni del cliente durante l’intervista