Offriamo qui una breve sintesi, indicando in nota gli autori, il titolo e le principali voci di riferimento bibliografico citate, dei lavori presentati nella speciale sessione poster che ha affiancato il Simposio dedicato alla valutazione del cambiamento della psicoterapia, che rispecchia le linee lungo cui attualmente si sta muovendo, in ambito universitario, la ricerca sulla psicoterapia.
Benché prevalgano ricerche di tipo metodologico – dedicate prevalentemente alla messa a punto di strumenti in grado di cogliere indici di cambiamento o che propongono di allargare la riflessione, aprendola a problematiche di più ampia portata, quali quelle relative alla compatibilità fra aree teoriche di riferimento e strumenti di indagine utilizzati o alla plausibilità di impiegare strumenti specificamente costruiti per testare ipotesi cliniche in contesti e aree differenti – non mancano studi che si interrogano sull’efficacia e sull’esito dell’intervento psicoterapeutico sulla base delle indicazioni di specifici indicatori di processo e di esito.
Il lavoro presentato da Rita Ardito1 si inquadra nell’ambito degli studi sull’analisi della seduta psicoterapeutica e presenta i dati relativi a una prima fase di validazione dell’Indice di Condivisione. Questo strumento – che trova la propria base teorica nel concetto di conoscenza condivisa, e cioè della conoscenza che un individuo ritiene soggettivamente di condividere con il proprio interlocutore e che si compone di alcuni item che segnalano il tipo di condivisione che avviene nel corso del colloquio terapeutico – viene utilizzato in questo studio come strumento per rilevare, dalla trascrizione dei colloqui, la condivisione terapeutica, e cioè per cogliere ed evidenziare gli specifici momenti in cui paziente e terapeuta, nel corso di una psicoterapia, giungono alla costruzione di una conoscenza condivisa psicoterapeutica.
Il lavoro presenta i risultati dell’applicazione dell’indice di condivisione alla trascrizione di due interi cicli psicoterapeutici, condotti da terapeuti di impostazione cognitivista, didatti della SITCC (Società italiana di terapia comportamentale e cognitiva).
Secondo gli autori, che, richiamandosi alla Pragmatica Cognitiva (Airenti, Bara, Calambretti, 1993), considerano un alto livello di condivisione come buon indicatore del successo della terapia, i dati presentati contribuiscono a una prima fase di validazione dell’indice, e sono informativi della qualità e quantità della condivisione terapeutica, cogliendo inoltre le categorie di condivisione maggiormente ricorrenti e mettendo in luce le varianti proprie di ciascun terapeuta, o meglio di ciascuna coppia paziente/terapeuta ingaggiata in una relazione terapeutica.
Il lavoro presentato da Lucia D’Incerti,2 che propone l’utilizzo della Master Control Theory di Weiss (Weiss, 1999) come strumento di analisi dei processi che rendono possibile il cambiamento nei pazienti all’interno della psicoterapia, condotta secondo il modello dell’Analisi Transazionale, sottolinea la compatibilità fra la Control Master Theory e il modello teorico dell’Analisi Transazionale. In particolare, tanto la teoria di Weiss – che riconduce l’origine della patologia alla formazione, nel corso delle prime vicende relazionali con le figure genitoriali, di credenze patogenetiche e che legge la situazione psicoterapica nei termini di una serie di “test” a cui il paziente sottoporrebbe il terapeuta nell’intento di mettere alla prova le proprie credenze patogenetiche – quanto la teoria sottostante l’Analisi Transazionale – che identifica l’origine della patologia nei messaggi genitoriali disfunzionali, utilizzati dal paziente per costruire il proprio piano di vita – individuano infatti nella disconferma delle credenze patogenetiche, o nella invalidazione del “copione” costruito su messaggi disfunzionali, l’obiettivo principe del lavoro psicoterapeutico.
Muovendosi su questo sfondo teorico, il lavoro presentato da questo gruppo di ricerca, coordinato da Marco Sambin (Università di Padova), mira a cogliere le concordanze e le specificità di diversi indici utilizzati nella valutazione del cambiamento in un gruppo di psicoterapia breve ricorrendo all’impiego congiunto di diversi strumenti, adattati alla specifica situazione studiata. In particolare gli autori, che si basano sull’analisi, da parte di 10 osservatori esperti, in una situazione di interosservazione, della videoregistrazione di 10 sedute di psicoterapia di gruppo, propongono di utilizzare, come strumenti di valutazione del cambiamento all’interno del gruppo, il CCRT di Luborsky, una versione operazionalizzata del Triangolo Drammatico di Karpman e l’analisi dei “test”, messi in atto dai diversi pazienti nei confronti del terapeuta. In questa prospettiva, i cambiamenti rilevati dal CCRT corrisponderebbero a cambiamenti nelle posizioni del triangolo drammatico. Sulla base dei dati, gli autori sostengono che i cambiamenti significativi nei cluster del CCRT sono riconducibili a cambiamenti relazionali, evidenziati sia dalla variazione delle posizioni assunte dal triangolo drammatico sia dall’entità con la quale queste posizioni vengono agite, e che, inoltre, processi di cambiamento, osservati attraverso l’analisi dei test, concordano con i risultati ottenuti con il CCRT e il Triangolo Drammatico. La conclusione del lavoro è che l’utilizzo congiunto degli strumenti permette l’integrazione di indici diversi e consente dunque sia una misura più precisa sia una reciproca validazione degli strumenti stessi.
L’interesse per i processi di gruppo e per la costruzione e adattamento di strumenti, che ne permettano un monitoraggio, caratterizza anche il lavoro presentato da Cristina Marogna3 che, muovendosi sempre all’interno della cornice teorica offerta dal modello dell’Analisi Transazionale, si propone di valutare la determinazione e il raggiungimento degli obiettivi in un gruppo, e di identificare indici di cambiamento sulla base della congruenza dei dati ottenuti dall’applicazione di diversi strumenti a 10 sedute di psicoterapia breve, la cui conduzione prevede, nei primi incontri, una definizione degli obiettivi di cambiamento (contratto terapeutico) relativamente a ognuno dei partecipanti.
Gli strumenti utilizzati in questo lavoro, che si muove in una linea intermedia tra la ricerca sul processo e la ricerca sull’esito, sono: a) il Contratto Terapeutico, così come definito in Analisi Transazionale – e cioè una modalità relazionale nel processo terapeutico che fa riferimento e riconosce le risorse e le competenze adulte nell’individuo, e definisce quindi con il proprio cliente i singoli obiettivi del cambiamento verificandone l’attuabilità, nonché i cambiamenti raggiunti, evitando così i “sabotaggi”; b) il Goal Attainement Scale (GAS) – volto a rilevare i cambiamenti sul piano comportamentale e che permette di individuare agevolmente gli obiettivi contrattuali; c) la Griglia dei Riconoscimenti – una griglia di osservazione costruita sulla base dell’operazionalizzazione del concetto di riconoscimento, così come definito in Analisi Transazionale e articolata secondo le variabili dicotomiche positivo/negativo, condizionato/incondizionato, verbale/non verbale – che permette di osservare in maniera standardizzata la capacità/possibilità dell’individuo di rapportarsi adeguatamente allo scambio comunicativo in senso generale. Secondo gli autori l’impiego di questi diversi strumenti mette in evidenza l’evoluzione delle dinamiche contrattuali, che, a loro volta, possono essere considerate un indice di cambiamento. I dati ottenuti, inoltre, dimostrano l’utilità di utilizzare strumenti diversi per la valutazione sia del processo psicoterapico sia degli obiettivi terapeutici raggiunti.
Il lavoro presentato da Dario Bacchini et al.4 che, utilizzano il CCRT di Luborsky come metodo per lo studio delle rappresentazioni delle relazioni in 30 giovani adulti di età compresa fra i 20 e i 24 anni, si caratterizza per un taglio di tipo prevalentemente metodologico. In particolare gli autori si propongono di valutare la costanza e l’ubiquità del tema conflittuale relazionale centrale e di confrontare, a livello tanto sincronico quanto diacronico, le caratteristiche delle diverse rappresentazioni così come emergono dall’analisi delle interviste. In particolare viene proposto di confrontare diacronicamente le rappresentazioni della relazione con i genitori, considerati figure centrali di riferimento, e sincronicamente le rappresentazioni delle relazioni con altre figure di riferimento, quali insegnanti, amici, partner sentimentale. Viene utilizzata, in questo studio, una variante dell’intervista RAP (Relationship Anecdotes Paradigm Interview, di Lester Luborsky) che sollecita l’intervistato a narrare, in forma scritta, otto episodi della propria vita concernenti il proprio padre, la propria madre, un insegnante e una persona significativa dal punto di vista sentimentale. Per ciascuna persona viene richiesto il racconto di un episodio recente e di un episodio avvenuto in passato – nell’infanzia, nei primi tre casi, e risalente almeno a tre anni prima, nell’ultimo caso. Gli autori, che propongono una revisione delle categorie standard e a cluster del CCRT, così come formulate da Luborsky, e che identificano nuovi raggruppamenti categoriali attraverso una procedura di astrazione progressiva del contenuto delle diverse categorie più aderente alle specifiche tematiche delle narrazioni, individuano alcune tendenze relative alla costante relazionale e sostengono che i soggetti studiati tendono a rappresentarsi le proprie relazioni con le figure significative come caratterizzate da una forte dipendenza, confermando così i risultati ottenuti in precedenti studi su soggetti più giovani, alla soglia dell’adolescenza.
La valutazione dell’efficacia dell’intervento costituisce poi il focus centrale della ricerca dei due gruppi provenienti dall’Università di Bologna.
In particolare, Mangelli et al.5 si propongono di verificare l’efficacia della psicoterapia cognitiva comportamentale per il trattamento dei sintomi residui, dopo una terapia farmacologica, su 45 pazienti con diagnosi di depressione maggiore ricorrente, trattati con successo con farmaci antidepressivi. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale sia alla terapia cognitiva sia al clinical management.
I sintomi residui sono stati misurati con una versione modificata della Depression Clinical Interview di Paykel al termine del trattamento e al follow-up a due anni, durante i quali non sono stati somministrati farmaci antidepressivi. Sulla base dell’analisi dei dati, gli autori sostengono che il gruppo di pazienti trattati con terapia cognitivo-comportamentale ha presentato, rispetto al gruppo trattato con il clinical management, un numero significativamente minore di sintomi residui dopo la sospensione della terapia farmacologica e dopo due anni, un numero di ricadute significativamente ridotto. Secondo gli autori, che mettono in luce come i dati pesino a favore della terapia cognitivo comportamentale – considerata una valida alternativa al trattamento farmacologico e al clinical management nel trattamento della depressione maggiore –, un miglioramento dei sintomi residui e del benessere psicologico potrebbe ridurre il rischio di ricadute nei pazienti depressi impedendo la progressione dei sintomi residui a sintomi prodromici della ricaduta.
Anche lo studio di Ruini6 affronta il problema della messa a punto di specifiche strategie psicoterapeutiche, mirate al trattamento della sintomatologia residua, in pazienti con disturbi affettivi sottoposti a terapia farmacologica. Nel lavoro condotto da questo gruppo di ricerca, pazienti con disturbi affettivi in remissione vengono sottoposti a un nuovo approccio psicoterapico – basato sul modello concettuale di Carol Ryff (Ryff, Singer, 1998) – volto ad aumentare il benessere psicologico. I risultati ottenuti con quest’approccio vengono confrontati con quelli ottenuti da una psicoterapia cognitivo-comportamentale mirata ai sintomi. In questo studio, di cui è tra l’altro da segnalare la correttezza dell’impianto metodologico, 20 pazienti con disturbi affettivi (depressione maggiore, disturbo di panico con agorafobia, fobia sociale, disturbo d’ansia generalizzato, disturbo ossessivo compulsivo), giudicati in remissione a seguito di trattamento farmacologico o psicoterapico comportamentale breve, sono stati assegnati in modo randomizzato a due gruppi: il primo riceveva un trattamento psicoterapeutico mirato all’aumento del benessere (Well-Being Therapy), il secondo un trattamento cognitivo comportamentale orientato sui sintomi residui. Tutti i pazienti sono stati valutati, prima della randomizzazione e alla fine del trattamento attraverso diversi strumenti psicometrici quali la Depression Clinical Interview (DCI) di Paykel – che misura la sintomatologia prodromica e residua dei disturbi affettivi –, la scala psicologica del Well-Being di Ryff (1986) – che misura i livelli di benessere psicologico – e il Sympton Questionnaire (SQ) di Kellner (1986), formato da sottoscale che misurano i sintomi e sottoscale che misurano il benessere. Gli autori sostengono che, benché entrambi i trattamenti appaiano efficaci nel produrre una significativa riduzione dei sintomi residui, la Well-Being Therapy si presenta tuttavia più vantaggiosa della strategia cognitivo-comportamentale. Questi dati preliminari suggerirebbero quindi l’applicabilità della Well-Being Therapy in questo contesto specifico e l’opportunità di ulteriori ricerche volte a stabilire il valore di questo tipo di terapia anche come strategia di prevenzione delle ricadute.
L’efficacia del trattamento rappresenta anche il focus del lavoro di Giuliana Belleggia,7 che propone l’utilizzazione di un trattamento combinato di Biofeedback elettromiografico e termico nel dolore da arto fantasma. Il lavoro della Belleggia – che ha ricevuto lo speciale premio che la sezione di Psicologia clinica della Associazione Italiana di Psicologia riserva a lavori di particolare valore condotti autonomamente da giovani ricercatori – presenta gli esiti del trattamento su un paziente di 69 anni con amputazione a livello del gomito destro, dovuta a un incidente domestico, e sofferente di un dolore da arto fantasma di intesità pari a otto nella scala Visual Analogue Scale (range 0-10). Sulla base dei dati presentati (assessment iniziale, assessment finale e follow-up a tre mesi) l’autrice sostiene l’efficacia del modello di intervento proposto sul dolore da arto fantasma.
Una problematica differente, e di notevole interesse clinico, è quella affrontata da Dogana et al.8 che propone uno studio volto ad analizzare rappresentazioni, narrazioni, fantasie, emozioni e monitoraggio metacognitivo connessi alle storie psicoterapeutiche o psicoanalitiche, così come vengono espresse dai pazienti a doppio trattamento, in relazione a effetti trasformativi sulla personalità degli specifici tipi di trattamento. Gli autori, che focalizzano la propria ricerca sulla doppia esperienza di trattamento, sottolineano l’importanza di approfondire lo studio della rappresentazione del trattamento da parte del paziente, dei suoi effetti trasformativi sulla personalità – ascritti alle peculiari relazioni instaurate con le persone dello psicoterapeuta/psicoanalista –, nonché dei suoi esiti in termini di autoefficacia esperita e prefigurata in diversi ambiti. Il contesto scientifico del lavoro, che presenta cinque casi di ex pazienti al termine del loro secondo trattamento psicoterapeutico, pertiene dunque ad aree tematiche diverse: dagli studi sui meccanismi trasformativi dei percorsi terapeutici/psicoanalitici alle riflessioni sulla interminabilità delle analisi, agli studi comparativi su diverse teorie della clinica, alle indagini sulle teorie implicite di personalità.
Secondo gli autori l’analisi delle interviste, da cui è possibile ricavare una serie di dati che offrono un contributo al chiarimento delle motivazioni che inducono il paziente a intraprendere un secondo trattamento con un diverso terapeuta, mette in luce come alla duplicità del percorso di cura si accompagni un incremento del livello di monitoraggio metacognitivo e un articolarsi della riflessione che ruota attorno ad alcuni snodi critici, situati prevalentemente in corrispondenza con i punti salienti dei due percorsi: inizio e fine del primo, passaggio dal primo al secondo, inizio del secondo.
Secondo gli autori le informazioni ottenute appaiono utilizzabili su due piani: in sede di riflessione teorica e tecnica da parte di terapeuti/psicoanalisti e sul piano della conoscenza di una modalità, attualmente in espansione, di gestire la sofferenza psichica attraverso percorsi plurimi di richiesta di aiuto psicologico.


Bibliografia

AIRENTI G., BARA G.B., COLOMBETTI M. (1993), Conversation and behavior games in the pragmatics of dialogue, in «Cognitive Science», XVII, 2, pp. 197-256.
ALBANI C., BLASER G., THOMÄ H., KÄCHELE H. (2000), La fine dell’analisi di Amalie. Una ricerca con il metodo del Tema Relazionale Conflittuale Centrale (CCRT), in «Psichiatria e Psicoterapia Analitica».
BACCHINI D., GUERRIERA C., SBANDI M. (1999), La relazione con il padre nelle narrazioni di adolescenti., in SBANDI M. (a cura di), Memoria e narrazione, Idelson Gnocchi, Napoli.
BALSAMO M. (2000), Analisi curabile ed incurabile. Sulla guarigione psicoanalitica, FrancoAngeli, Milano.
BARA B.G., BOSCO F. (2000), L’indice di condivisione: uno strumento di analisi delle sedute psicoterapeutiche, in «Psicoterapia» (in corso di stampa).
FAVA G.A. (1996), The concept of recovery in affective disorders, in «Psychotherapy and Psychosomatics», 65, pp. 2-13.
FAVA G.A., KAJI J. (1994), Continuation and maintenance traitments of major depressive disorder, in «Psychiatr. Ann.», 24, pp. 281-90.
FAVA G.A., RAFANELLI C., CAZZARO M., CONTI S., GRANDI S. (1998), Well-being therapy. A novel psychotherapeutic approach for residual symptoms of affective disorders, in «Psychological Medicine», 28, pp. 475-80.
KATZ J. (1992), Psychophysical correlates of phantom limb experience.,in «Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry», 55, pp. 811-21.
KIRESUK T.J., SCHERMAN R.E., Goal Attainement Scaling: A general method for evaluating comprehensive community mental health programs, in «Community Mental Health Journal», 14, pp. 443-53.
MARCHETTI A., GILLI G. (1998), Raccontare, ricordare, interpretare: alcune riflessioni sulle narrazioni in psicoanalisi e nel pensiero di Bruner, in «Archivio di Psicologia, Neurologia e Psichiatria», 2, pp. 175-83.
ROCCO D., SAMBIN M., Valutazione della comunicazione interpersonale in un gruppo riabilitativo: operazionalizzazione e uso del Triangolo Drammatico, in «Ricerca in Psicoterapia» (in corso di stampa).
RYFF C., SINGER B. (1996), Psychological well-being: Meaning, measurement, and implications for psychotherapy research, in «Psychotherapy and Psychosomatics».
SEGANTI A. (1995), La memoria sensoriale delle relazioni, Bollati-Boringhieri, Torino.
SHERMAN R. (1997), Phantom Pain, Plenum Press, New York.
WEISS J. (1999), Come funziona la psicoterapia, Bollati Boringhieri, Torino.