Editoriale
Le prospettive di ricerca in psicoterapia cognitiva

A. Semerari

La psicoterapia cognitiva sta attraversando un periodo di particolare prestigio e considerazione e non c’è dubbio che a determinare questo momento di grazia hanno contribuito in misura rilevante i risultati della ricerca sugli esiti dei trattamenti psicoterapeutici.
Nell’ormai classica rassegna degli studi del settore, curata da Roth e Fonagy (1996), la terapia cognitiva emerge come uno dei trattamenti la cui efficacia può considerarsi dimostrata per la maggior parte dei disturbi presi in considerazione. Inoltre, se si tiene conto che, al momento, sono in corso ricerche controllate relative all’efficacia dell’approccio cognitivo anche per il trattamento dei sintomi psicotici e di gravi disturbi di personalità, è facile comprendere le ragioni di quest’attenzione crescente. Tuttavia, in questa situazione, è bene che siano proprio i terapeuti cognitivi, alle cui comunità mi onoro d’appartenere, a mettere in guardia dai facili entusiasmi, a indicare i rischi che questi comportarono e a evidenziare non tanto il lavoro che è stato fatto, quanto quello che resta da fare. Il più grave di tali rischi sarebbe, a mio avviso, quello di rinchiudersi in una sorta di autocompiacimento di scuola e di trascurare i contributi di ricerca e di conoscenza che provengono dal lavoro dei colleghi di altri orientamenti. La natura breve, focale e orientata su problemi specifici della psicoterapia cognitiva rende quest’ultima particolarmente adatta a una verifica controllata dei risultati. Ciò non esclude, tuttavia, che non vi sia molto da imparare dal lavoro degli altri e che lo sviluppo delle metodologie di ricerca non sia destinato a mettere in luce fattori terapeutici importanti presenti in altre forme di psicoterapia e trascurati dei protocolli cognitivi standard.
Il nostro interesse, come clinici e come ricercatori, è quello dei contribuire alla crescita di una comune cultura psicoterapeutica ben fondata sulle evidenze empiriche, non di utilizzare i risultati della ricerca per obsolete dispute di scuola.
Un secondo problema aperto riguarda lo studio e l’approfondimento dei casi in cui la psicoterapia cognitiva non è efficace. I motivi per cui una pur sempre considerevole percentuale di pazienti non rispondono ai trattamenti cognitivi dovrebbe per noi costituire un argomento del massimo interesse. Anche su questo punto l’informazione sui risultati ottenuti in generale dalla ricerca in psicoterapia può costituire un fonte preziosa di ipotesi euristiche.
Infine, l’importanza fondamentale della ricerca sugli esiti non deve far dimenticare l’importanza altrettanto fondamentale che hanno le ricerche sul processo e sui fattori terapeutici. Stabilire che un tipo di intervento porta a esiti positivi non ci dice ancora cosa di quell’intervento risulta efficace. La risposta a questo tipo di domanda è, tuttavia, fondamentale per il miglioramento progressivo della tecnica. È indubbio che, a fronte di una consolidata tradizione di ricerca sugli esiti, la terapia cognitiva abbia fino a ora sviluppato un’attenzione ancora insufficiente alla ricerca sul processo, ed è, probabilmente, questo l’ambito dove il rapporto con ricercatori provenienti da altre tradizioni può rivelarsi più fecondo.
Per tutte queste ragioni ritengo un’occasione di grande rilievo per i terapeutici cognitivi italiani il fatto che anche nel nostro paese vi sia una società dove tutti i terapeuti interessati alla ricerca possano confrontarsi liberamente e indipendentemente dalla scuola di appartenenza. Sono sicuro che al dibattito comune i terapeuti cognitivi daranno un contributo di rilievo, così come sono sicuro che finiranno col ricevere un contributo altrettanto importante per le loro crescita scientifica e professionale.

Bibliografia

Roth A., Fonagy P. (1996), What works for whom? A critical Review of Psychotherapy Research, Guildord, New York; trad. it. (1997) Psicoterapie e prove di efficacia: quale terapia per quale paziente, Il Pensiero Scientifico Editore, Roma.

Psicoterapia focalizzata sul transfert
per disturbi borderline di personalità*

P.A. Foelsch - O.F. Kernberg**


Viene presentata una breve sintesi della psicoterapia focalizzata sul transfert (TFP), sviluppata da Otto F. Kernberg per il trattamento di clienti con gravi disturbi di personalità.
La terapia inizia con la formulazione del contratto terapeutico, che consiste in linee guida generali applicabili a tutti i clienti, e di specifici elementi sviluppati dalle aree problematiche della storia personale del cliente che potrebbero interferire con il processo della terapia. Il contratto include anche le responsabilità del terapeuta. Il cliente e il terapeuta devono concordare sulla sostanza del contratto terapeutico perché la terapia proceda. Le rappresentazioni interne del cliente delle relazioni precedenti affettivamente investite sono costantemente interpretate man mano che il terapeuta ne diviene consapevole nella relazione terapeutica, vale a dire nel transfert. Ci sono specifiche strategie e tecniche usate nella TFP; comunque, sono più importanti i principi guida usati nel corso del trattamento. Viene presentato un caso per illustrare gli aspetti di questa terapia man mano che vengono applicati a un paziente con disturbo borderline di personalità (BPD).

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-psicoterapia -relazioni d’oggetto
-psicodinamico -trattamento

Il DSM-IV (Associazione Psichiatrica Americana, 1994) definisce il disturbo borderline di personalità (BPD) come un insieme di criteri primariamente di tipo comportamentale. Il BPD è così un’entità diagnostica ateoretica. Comunque i clinici che trattano clienti con diagnosi di BPD spesso trovano che sia necessario adottare un insieme di assunti di base che li aiutino a comprendere le motivazioni che portano ad assumere comportamenti che frequentemente sono, sia apertamente che celatamente, di natura autodistruttiva. Il passaggio, da parte del clinico, da un insieme di criteri alla motivazione richiede un modello teorico del disturbo, sia implicito che esplicito. Alcuni modelli di trattamento (per esempio, la terapia dialettico comportamentale) si focalizzano su comportamenti caratteristici del BPD (automutilanti o suicidari) e applicano un modello di addestramento delle capacità, che fornisce al cliente lo strumento con cui cambiare specifici comportamenti (si veda Linehan, 1993 per dettagli). Il modello del trattamento presentato sotto trova le sue basi in uno specifico modello teorico e in una concettualizzazione delle difficoltà del cliente come originate da un processo interno che coinvolge esperienze antecedenti nelle relazioni, cioè, il modello delle relazioni d’oggetto di Otto Kernberg (1984). È importante notare che, mentre il caso che verrà illustrato soddisfa i criteri del DSM-IV per il BPD, il trattamento presentato è applicabile a una vasta gamma di disturbi di personalità. Inoltre per i clinici che vogliono applicare questo trattamento è preferibile avere familiarità con le teorie psicodinamiche in generale, e comprendere il modello di Kernberg in particolare. Il manuale di trattamento di prossima pubblicazione (Clarkin, Yeomans e Kernberg, in corso di stampa) sarà a disposizione di coloro che vogliono imparare a usare questo trattamento, dal momento che questo articolo serve semplicemente come introduzione.

Psicoterapia focalizzata sul transfert

La psicoterapia focalizzata sul transfert (TFP) è una psicoterapia psicodinamica e, in quanto tale, si basa su una concettualizzazione dell’individuo che comprende strutture e processi interni. Le strutture interne possono essere viste come un espediente euristico per contribuire alla nostra comprensione del comportamento di qualcuno, in particolare man mano che viene mostrato nella relazione. Di specifico interesse per questa terapia sono gli aspetti degli altri significativi e gli aspetti del Sé che hanno un investimento emotivo (cioè affettivamente investiti) e hanno una rappresentazione all’interno dell’individuo (cioè internalizzati). Fondamentalmente sono unità diadiche del concetto di Sé e dell’Altro nel contesto di un importante stato affettivo. È l’affetto che lega le due rappresentazioni. Per apprezzare la complessità e il dibattito teorico di questa concettualizzazione di relazioni d’oggetto interiorizzate si può consultare Disturbi gravi della personalità di Kernberg (1984) e anche Il sé e il mondo oggettuale (1964) della Jacobson.
C’è un grande dibattito rispetto a come queste visioni interiorizzate del Sé e degli altri divengano distorte e maladattative, in particolare nei pazienti con disturbo borderline di personalità e nei gravi disturbi di personalità in generale. Sono stati ipotizzati aspetti quali la predisposizione biologica (Depue, 1996), che possono contribuire alla sregolazione degli affetti e all’impulsività caratteristica del disturbo, e anche una discontinuità nella comunicazione tra madre e bambino (Rutter, 1991).
Comunque, l’assunto di base di questa terapia è che queste percezioni distorte di sé, degli altri e degli affetti associati siano il focus del trattamento nel loro emergere nel contesto della relazione con il terapeuta (vale a dire nel transfert), e che la costante interpretazione di queste percezioni distorte di sé, degli altri e degli affetti, sia il meccanismo del cambiamento.
Per capire le basi della psicoterapia focalizzata sul transfert così come viene applicata ai gravi disturbi di personalità quali i BPD, è essenziale avere prima familiarità con la teoria di Kernberg relativa all’organizzazione di personalità, che prova a classificare le strutture interne. Così come verrà descritta la teoria e il conseguente trattamento, verranno definiti gli specifici termini relativi alle relazioni d’oggetto psicodinamiche man mano che essi diverranno importanti per comprendere i concetti fondamentali presentati. Kernberg (1984) postula tre ampie organizzazioni strutturali: nevrotica, borderline e psicotica. In breve, le tre caratteristiche che differenziano queste organizzazioni strutturali sono il concetto di Sé degli individui, i modi caratteristici con i quali gli individui si proteggono da aspetti inaccettabili di se stessi, e la loro capacità dell’esame di realtà. L’identità dell’individuo è essenziale per comprendere la patologia borderline da questo punto di vista terapeutico. L’identità ha a che fare con il concetto di Sé degli individui, come essi si vedono. Due aspetti sono importanti: il grado di integrazione e la continuità temporale del concetto di Sé. Questa integrazione corrisponde all’integrazione di tutte le rappresentazioni di Sé, in particolare quelle affettivamente positive o gratificanti, e quelle affettivamente negative o opposte. Una persona con una identità ben integrata è caratterizzata dalla qualità delle proprie relazioni, in particolare da quanto stabili e di lunga durata siano state le relazioni con le persone importanti nella propria vita, così come dalla qualità di queste relazioni (per esempio, sono caratterizzate da empatia, calore, lealtà, e così via, che sono reciproche).
Inoltre, un individuo deve essere capace di mantenere un costante concetto di Sé nel tempo. In contrasto con chi mantiene tale integrazione di identità, chi ha una diffusione di identità manca di un coerente senso di Sé sia nel momento che nel tempo, e manca anche di una visione integrata degli altri per lui significativi. Così, in breve, una normale identità implica la corrispondente integrazione del concetto di Sé e del concetto dell’altro significativo.
Un esempio di Sé e di altri oggetti interni non integrati potrebbe essere un cliente che, da bambino, ha percepito la propria madre alcolista come distante, non disponibile e non amorevole, mentre il cliente agiva come si sarebbe aspettato dalla madre, come responsabile e protettivo nei confronti della madre. Gli affetti del cliente/bambino legati a questa esperienza potrebbero essere una mescolanza di rabbia e risentimento, così come di colpevolizzazione di sé e recriminazione nell’essere stato in qualche modo la causa delle difficoltà della madre o di essere stato incapace di modificare le cose per il meglio per la stessa. Così il cliente trattiene dentro di sé allo stesso tempo sia l’immagine del bambino trascurato sia della madre non efficiente, e può agire nelle relazioni secondo l’una o l’altra, secondo entrambe, o oscillando tra le due immagini. Questi modelli di relazione sono internalizzati come rappresentazioni del Sé e dell’oggetto altro e sono in genere costanti in un individuo. Cioè, il cliente tende a ripetere questi modelli di relazione in altre relazioni, includendo quella con il terapeuta. Quando questo modello ricorrente di relazione viene osservato dal terapeuta, esso viene identificato come il tema affettivo dominante. È precisamente questo tema affettivo dominante a essere il focus dell’intervento nella TFP.
Il tema affettivo dominante è identificato dal terapeuta per mezzo della relazione tra terapeuta e cliente. Questa relazione ha caratteristiche uniche e specifiche e viene quindi chiamata transfert per distinguerla da ciò che normalmente consideriamo una relazione tra due persone. In questa cornice teorica il transfert è la ripetizione nel presente di modelli relazionali basati su esperienze precoci che sono state interiorizzate (spesso in forma distorta) insieme a un particolare affetto e sono divenute le strutture che determinano le esperienze dell’individuo della realtà attuale e, in particolare, delle relazioni. Queste relazioni distorte interiorizzate si rivelano nelle reazioni del cliente al terapeuta e, quando identificate dal terapeuta, divengono il principale mezzo di comprensione e di intervento nel mondo interno del cliente.
Nella teoria delle relazioni d’oggetto di Kernberg, il transfert attivato nella relazione terapeutica coinvolge unità diadiche di base sia del Sé sia della connessa rappresentazione dell’Altro legate da un affetto caratteristico. Estendendo l’esempio fornito sopra, è abbastanza probabile che il cliente avvertirà la neutralità del terapeuta (cioè l’atteggiamento professionale) come distante e non disponibile, e si sentirà ancora come se fosse un bambino trascurato e si sentirà arrabbiato perché il terapeuta non si prende cura di lui. In certi momenti, il cliente potrebbe oscillare nella posizione opposta e comportarsi come la madre negligente, mostrandosi distante e non disponibile verso il terapeuta. In questo modo le precoci relazioni interiorizzate con la madre (cioè le immagini di Sé sia come bambino trascurato sia come madre incapace con i relativi affetti associati) predispone il cliente a distorcere la relazione attuale con il terapeuta. Il terapeuta, osservando questi cambiamenti nell’atteggiamento e comportamento e identificandoli come il tema affettivo dominante, può poi interpretare al cliente il comportamento di questi nella relazione terapeutica, come il cliente fece nei confronti della propria madre.
Nella teoria psicodinamica si valutano le azioni cognitive, affettive, e/o comportamentali che un individuo impiega automaticamente e senza premeditazione per proteggersi o difendersi dalla consapevolezza di qualcosa, generalmente da un impulso inaccettabile. In questo modello terapeutico, queste difese sono viste come necessarie per proteggere l’individuo dall’esperire immagini di sé e sentimenti contraddittori, per esempio le contraddittorie immagini di sé sia come bambino trascurato che come madre incapace. Nell’esempio descritto sopra le azioni cognitive, affettive e/o comportamentali vengono attivate per proteggere il cliente dalla consapevolezza delle due opposte visioni di sé, quella della madre inefficiente e del bambino trascurato, così come dagli affetti non integrati di rabbia, amore e senso di colpa, fra gli altri. Una difesa comunemente impiegata dai clienti borderline in questo tipo di situazioni è la proiezione nell’altra persona della parte dell’oggetto inaccettabile, così che il cliente crede che i cattivi sentimenti provengano dall’altro individuo piuttosto che appartenergli, e cerca di controllare l’altro cercando inconsciamente di indurre nell’altro ciò di cui egli stesso ha timore.
In aggiunta all’assenza di allucinazioni, deliri e affetti inappropriati o bizzarri, l’esame di realtà intatto richiede la capacità di empatizzare con gli altri e di percepire accuratamente le interazioni sociali. In generale, i clienti con BPD hanno un esame di realtà intatto nel senso psichiatrico del termine (con alcune occasionali falle). Comunque, in una definizione più ampia, questi clienti hanno spesso delle distorsioni significative della loro capacità di interpretare correttamente le situazioni sociali. In questo modello, questa distorsione è ipotizzata come il risultato delle distorsioni del loro mondo interno, che opera come un filtro attraverso il quale vengono esperite tutte le interazioni del mondo reale. Il risultato, come hanno testimoniato molti clinici che hanno lavorato con i clienti con BPD, è che una affermazione neutrale può essere avvertita con estrema rabbia essendo il risultato di una interpretazione che avviene nel contesto distorto di una relazione precedente.

Strategie e tecniche della TFP

A differenza delle terapie a breve termine che generalmente hanno procedure e obbiettivi specifici per ciascuna seduta, la TFP fu sviluppata per un trattamento di durata non precisata. In quanto tale, la TFP è guidata da principi. La TFP fornisce al clinico un modo di pensare al cliente e alla relazione terapeutica. Include inoltre alcune linee guida specifiche per l’intervento. Ad ogni modo, l’applicazione di questi interventi non è stabilito debba avvenire durante una specifica, determinata seduta. Piuttosto, gli interventi sono effettuati dal clinico sulla base di una valutazione dei temi affettivi dominanti presentati dal cliente e dall’identificazione da parte del terapeuta di quando essi vengano attualizzati all’interno della seduta di psicoterapia. Detto questo, ci sono specifiche strategie da seguire, compresa la struttura di base della terapia.

Strategie
La terapia inizia con la formulazione del contratto terapeutico. Il contratto terapeutico consiste in linee guida generali che si applicano a tutti i clienti e di specifiche voci sviluppate dalle aree problematiche del cliente che potrebbero interferire con il processo della terapia. Il reciproco accordo nel contratto terapeutico è essenziale perché esso fornisce una linea di demarcazione rispetto alle aspettative per la conduzione della terapia e anche un punto di riferimento che il terapeuta può utilizzare per evidenziare ai clienti quando le loro azioni deviano dalle aspettative.
Il contratto terapeutico stabilisce i limiti e le aspettative per la partecipazione dei clienti nella terapia. Di solito è durante questo momento che vengono discussi gli accordi specifici della terapia (per esempio onorario, numero di sedute alla settimana, linea di condotta per annullamento delle sedute e ferie, linea di condotta per contatti telefonici, e limiti negli agiti autodistruttivi). Il cliente viene informato di parlare liberamente durante le sedute rispetto a qualunque cosa sia più pressante, e se nulla è urgente, allora di dire qualsiasi cosa gli venga in mente. Il contratto contiene anche le responsabilità del terapeuta. Per esempio, il terapeuta deve essere presente con puntualità alle sedute. Inoltre il lavoro del terapeuta è ascoltare attentamente e capire ciò che il cliente sta comunicando e commentare quando utile ma non dare consigli. Il cliente e il terapeuta devono essere d’accordo sul contenuto del contratto terapeutico perché la terapia proceda. Per più ampi dettagli su questa fase del trattamento si veda Yeomans, Selzer e Clarkin (1992).
Il successivo lavoro strategico del terapeuta è identificare il tema affettivo dominante. Il tema affettivo dominante è l’area che è stata discussa (o agita) durante la seduta che ha il maggior affetto connesso con il paziente. Di solito questo tema è identificato nel contesto della relazione, idealmente nel contesto della relazione con il terapeuta (cioè il transfert). Poiché ciò è usualmente visto all’interno di una relazione, ci sono alcuni modelli tipici osservati nei clienti con gravi disturbi di personalità. È importante sapere che questi temi affettivi si ripetono frequentemente nella seduta, e sicuramente nel corso delle sedute. Se il terapeuta non riconosce immediatamente un tema, esso emergerà ancora e potrà essere commentato a quel punto. Certamente, prima viene identificato l’affetto dominante, prima esso può essere portato all’attenzione del cliente tramite l’interpretazione. Le rappresentazioni interne di precedenti relazioni cariche affettivamente del paziente sono costantemente interpretate non appena il terapeuta ne diviene consapevole nella relazione terapeutica.

Illustrazione del caso

Presentazione del problema/Descrizione del cliente
La paziente, Harriet, era una donna ebrea di 43 anni, mai sposata, laureata, che si presentò per il trattamento dopo una breve ospedalizzazione resa urgente da un tentativo di suicidio. Ella aveva assunto una overdose di farmaci non mortale e senza conseguenze mediche a lungo termine. Harriet era stata in trattamento psicoterapico individuale ambulatoriale per 2 anni, con l’ideazione suicidaria in quel periodo non manifesta, anche se la paziente 5 anni prima aveva messo in atto un serio tentativo di suicidio. Era nota una storia di dipendenza da sostanze e disturbi dell’alimentazione, usati in modi autodistruttivi. Un aspetto cruciale di questo caso era che il tentativo di suicidio sembrava essersi manifestato all’improvviso, in quanto la cliente non aveva mai compiuto gesti evidenti e non aveva mai verbalizzato ideazione suicidaria. Questo ha suggerito che ella avesse una significativa capacità di tenere intensi affetti fuori dalla consapevolezza, sia dalla propria sia da quella della sua terapeuta.
Harriet era stata inviata al nostro progetto, in corso, di psicoterapia e le era stata somministrata una completa batteria di esami di valutazione consistenti di un’intervista psichiatrica, interviste diagnostiche semistrutturate, storia di malattia e interviste di trattamento semistrutturate, e questionari autosomministrati. Non si evidenziò alcuna storia di malattia con caratteristiche psicotiche o abuso attivo di sostanze. Ella aveva soddisfatto i criteri per Disturbo Borderline di Personalità con diagnosi multiple di comorbidità sull’asse II, compreso il disturbo Evitante e il Paranoideo. Ella era anche caratterizzata da Organizzazione Borderline di Personalità.
In aggiunta all’ideazione suicidaria, i problemi di Harriet comprendevano mancanza di soddisfazione sul lavoro e il lavorare al di sotto del livello atteso rispetto all’educazione scolastica, così come difficoltà interpersonali, comprese delusione nelle relazioni d’amore (che erano caotiche) e relazioni povere con i genitori. Queste erano problematiche importanti per lei poiché la sua insoddisfazione era pervasiva giacché riconosceva che le proprie difficoltà interpersonali interferivano con le sue capacità di provare piacere in ogni cosa.

Formulazione del Caso
Caratterizzare Harriet come avente un’organizzazione borderline di personalità significa che le sue rappresentazioni interne di sé e degli altri esistono in uno specifico modello relazionale, o struttura. Queste rappresentazioni interne di sé e degli altri la portano a presentare alcuni modelli caratteristici di comportamento nelle sue attuali relazioni. Tale struttura della cliente è caratterizzata dall’evitamento, negazione, somatizzazione e narcisismo patologico in aggiunta alla diffusione di identità. Il suo esame di realtà restava intatto, sebbene la paranoia e la sospettosità nelle relazioni fossero talvolta intense. La diffusione d’identità si manifesta nel suo lavoro di livello relativamente basso, non proporzionato alla sua educazione scolastica, come pure nella storia di lavoro intermittente, nelle caotiche relazioni interpersonali e nell’indecisione relativa alle relazioni con gli uomini.
Il trattamento di questa cliente sarà presentato per illustrare alcuni dei più importanti aspetti della TFP. Non deve essere considerato un esempio esaustivo, dato che specifici casi richiedono specifici interventi. Come notato, questo trattamento è guidato da principi, non prescrittivo; quindi un singolo caso non illustra tutti gli aspetti del trattamento. In queste illustrazioni l’enfasi è nello stabilire il contratto terapeutico e nell’identificare il tema affettivo dominante, due elementi chiave per procedere con la TFP nel trattamento del BPD.

Corso del trattamento
Harriet ha iniziato la fase della formulazione del contratto terapeutico durante la seconda seduta con il terapeuta, dopo che era stata raccolta la storia iniziale della cliente. Anche durante questa fase in qualche modo più concreta, in cui vengono discussi i dettagli del trattamento e viene stabilita la cornice di questo, il terapeuta pone attenzione a come il cliente sta interagendo con lui o con lei. Come illustrato nel segmento di terapia che segue, il terapeuta fa attenzione ai potenziali problemi di transfert esplorando la relazione con il terapeuta precedente e anche commentando direttamente come il sentimento che tutti la abbandonino potrebbe influenzare la relazione nella terapia appena iniziata. Il terapeuta esplora anche alcuni comportamenti specifici che potrebbero compromettere il trattamento. Questi particolari sono ripresi più tardi nella discussione dei dettagli del contratto terapeutico. Il brano seguente illustra come viene costruita la base per esplorare la relazione di transfert. Come può essere osservato nella trascrizione, il terapeuta indirizza la paziente a focalizzarsi sui propri sentimenti verso il terapeuta e utilizza tutti i canali della comunicazione, non solo quello verbale.

cliente: Mi dispiace, non avevo intenzione di piangere
terapeuta: Perché, perché dovrebbe chiedere scusa per questo?
cliente: Non lo so. (Pausa)
terapeuta: Lei deve… questa terapia muove tutti i sentimenti e pensieri e reazioni, ed è essenziale condividere questi sentimenti e tutti i pensieri.
cliente : Umm, mi sembra come se tutti… Josh sta per andare in vacanza per tre settimane e ahh…
terapeuta: È… è questo il suo amico?
cliente : No, Josh, Josh…
terapeuta: Oh.
cliente : Lui è l’uomo che frequento…
terapeuta: Oh.
cliente : Sta andando via e ah, sta andando nell’Utah per tre settimane e ummm (pausa). Non sono sicura.
terapeuta: Non è sicura di cosa…
cliente : Non sono certa di cosa sia sbagliato, ma (pausa) sono proprio, mi sento proprio come sola adesso, credo.
terapeuta: Sola?
cliente : Um, hmm.
terapeuta: Hmm.
cliente : È come se (pausa) (piange). Ero abituata a riuscire semplicemente a staccare la spina. È solo che non riesco più a farlo. Ero abituata a ad andare a letto e dormire e non riesco a dormire durante il giorno. (Tira su col naso) E questo non sembra davvero funzionare più molto per me.
terapeuta: Um, hmm.
cliente: Ed è come se fosse l’unico posto dove sarei potuta andare e ora, non so, non ci posso andare. (Tira su col naso).
terapeuta: È, è questo il tipo di momento in cui avrebbe bevuto in passato?
cliente: Forse, ma non bevo da tanto tempo, quindi, e… e la mia amica Sally sta per arrivare per il fine settimana questa sera, sta arrivando e io non voglio vederla. Starà qui per cinque giorni. E io non voglio proprio vederla. E… (pausa)
terapeuta: Non vuole vederla più?
cliente : Non so cosa altro, potrebbe essere qualunque altra cosa ma io proprio… sa, (tira su col naso) non la voglio vedere adesso.
terapeuta: Hmm. Come dovrei capire? Che lei si sente sola ma non vuole vedere questa amica che sta arrivando.
cliente: Umm, mmm… Semplicemente non so. Lei è, lei potrebbe essere molto, lei potrebbe potrebbe farmi star male… potrebbe essere di malumore e potrebbe talvolta proprio gridare contro di me o cose simili. (Tira su col naso) E lei è stata la mia amica fin da quando andavo all’asilo, quindi sono molto intima con lei. Ma, umm…
terapeuta: Sente che non può essere aperta con lei e per esempio dirle quanto si senta male in questo momento. Come mai?
cliente : (Tira su col naso) Non mi sento così male.
terapeuta: Hmm?
cliente: Non mi sento così male. Solo non mi sento di vederla.
terapeuta: È un po’ confusivo, perché lei sembra sentirsi piuttosto male.
cliente: Non troppo male.
terapeuta: Le lacrime e il viso triste.
cliente: C’è dell’altro, cioè non mi sento così male al momento, sono solo turbata credo, posso sentirmi molto peggio o molto meglio, sa, questo non è il peggior stato in cui potrei sentirmi.
terapeuta: Umm.
cliente: Ma, umm. E io sono anche molto spaventata di tornare al lavoro. Perché so appena… (pausa) che (piangendo).
terapeuta: Mi dispiace.
cliente: Semplicemente sento non che potrei affrontare alcunché al momento, e ahh, (pausa). Sento proprio che le altre persone, sento che per una qualche ragione che tutti ridono, non so perché. Mi sento proprio, sa, davvero sola e l’andarsene via di Josh.
terapeuta: Ma per prima cosa, il fatto che noi… ha molto a che fare con il fatto che lei farà una terapia con me. Quindi lei dovrebbe avere alcuni sentimenti nei miei confronti mescolati a tutto questo.
cliente: Bene (piangendo), io semplicemente, io non, io non la conosco molto bene ancora.
terapeuta: Um, hmm.
cliente: E umm (pausa), sa che è difficile… ancora.
terapeuta: Um, umm. (Pausa).
cliente: (Piangente).
terapeuta: Ma mi sembra che lei faccia fatica a permettermi di conoscerla, e lei mi... ha qualche idea o aspettativa nei miei confronti, e su come arriverà a conoscermi?
cliente: Non so ancora, non so.
terapeuta: Un’ipotesi potrebbe essere che lei non crede che io proverò qualcosa nel modo in cui lei pensa dovrei, o che non la capirò.
cliente: Non so. Penso solo che stavo bene con Samanta. La conoscevo da molto tempo e mi piaceva. Sapevo di poterle parlare. Non ho mai avuto un terapeuta che veramente, sa, mi piacesse prima di Samanta.
terapeuta: Um, hmm.
cliente: Così, se lei, questa è la ragione per cui sono turbata. Non sapevo veramente di essere… (la paziente parla a bassa voce).
terapeuta: Lei non sapeva?
cliente: Non sapevo prima di essere turbata per Samanta, in realtà.
terapeuta: Oh.
cliente: Cioè sapevo che sarei stata triste ma non sapevo di essere veramente turbata.
terapeuta: Quando ha iniziato a sentire ciò?
cliente: Che cosa?
terapeuta: Quando ha iniziato a sentire ciò?
cliente: Immagino, (pausa) beh, immagino il giorno l’ultimo giorno, che giorno era? Non lo so, giovedì, era ieri? L’ho vista venerdì.
terapeuta: Um, hmm.
cliente: (Tira su col naso) Ho pianto quando l’ho salutata.
terapeuta: Ha pianto.
cliente: Sì. Ma non so, cioè, penso di aver iniziato ieri a sentirmi un po’ turbata. Ma poi Josh è arrivato e ahh (pausa) e poi ho semplicemente iniziato a sentirmi triste per (pausa) lei se ne stava andando.
terapeuta: Beh, una persona potrebbe anche immaginare che lei possa essere arrabbiata con me o nei confronti di questa terapia per aver allontanato Samanta da lei.
cliente: Ma…
terapeuta: Ha iniziato lei questa volta, che ha voluto dire abbandonarla.
cliente: Io non sono arrabbiata per… Lei semplicemente mi manca tutto qua.
terapeuta: Um, hmm.
cliente: Non sono arrabbiata. Io, Samanta ha pensato fosse la miglior cosa da fare, e anche io. (Tira su col naso).
terapeuta: Um, hmm. Questo è a livello del pensiero. Ora a livello dei sentimenti è un’altra storia. (Pausa).
cliente: Penso che lei sappia, (piangendo), io non lo so, penso che Samanta abbia pensato che non poteva veramente fare niente che non poteva veramente più aiutarmi.
terapeuta: Um, hmm.
cliente: Penso che questo sia proprio vero.
terapeuta: Ma che cosa ha capito lei di questo? Ha pensato che Samanta abbia sentito di non poterla più aiutare per qualche cosa dovuto a se stessa o per qualcosa dovuto a lei o…
cliente: A causa mia.
terapeuta: Um, hmm.
cliente: Lei non, ha detto che non lo aveva capito questo, sa, che quella non era in realtà la sua specialità e che sentiva che lei (riferito all’attuale terapeuta*) era un dottore meraviglioso e che pensava fosse una opportunità stupenda ed è vero: ma mi manca ancora.
terapeuta: Um, hmm.
cliente: E inoltre lunedì sera quando, quel mio ex ragazzo, di cui le ho detto… non so se le ho detto, che lo vedevo ancora… siamo stati insieme per due anni, e questo era dodici anni fa.
terapeuta: Oh, sì.
cliente: Lui, lui mi aveva detto che sarebbe venuto lunedì e si è dimenticato, quindi penso che ciò mi abbia turbata. Mi ha detto che sinceramente, egli sinceramente si è dimenticato, non l’ha fatto apposta, lui semplicemente, era molto impegnato e si è dimenticato e la cosa mi ha molto turbata.
terapeuta: Um, hmm.
cliente: (Tira su col naso) E ahh, (pausa) sa ero turbata. E in più, sa, ho avuto molto a che fare con i miei genitori nelle ultime due settimane e lei sa che mi hanno molto turbata perché, sa, sono impossibili da gestire. Ancora, sa, perché ho ancora dovuto prendermi cura di me stessa.
terapeuta: Sta tornando ad abitare in città per un po’?
cliente: (Piangendo) L’ho già, sa, l’ho già fatto cioè io ho, non ho traslocato, non me ne sono andata fuori. Sono stata semplicemente con loro qualche volta, ma non sto tornando là di nuovo.
terapeuta: Sembra che lei stia lottando con la sensazione di essere rifiutata dal suo precedente terapeuta che sentiva di non poterla aiutare più a lungo a causa dei suoi (riferito alla paziente*) problemi e del suo fidanzato che si è dimenticato il suo programma di venire a trovarla e dei suoi genitori che sono meno supportivi: e quindi lei deve prendersi più cura di se stessa. Questo potrebbe avere a che fare con la sua difficoltà qui, e con la paura che io non possa capirla e la paura che se io davvero la capissi la potrei rifiutare anch’io.
cliente: Sì. Quando ci vediamo la prossima volta?
terapeuta: Sebbene, humm... mi faccia controllare. (Pausa) Voglio ritornare a quello di cui stavamo parlando, sì la nostra prossima seduta è giovedì alle 12:00.
cliente: Qui, esatto?
terapeuta: Sì.
cliente: Sì, e io non inizierò a lavorare prima di venerdì (tira su col naso), e poi cercherò di modificare i miei orari.
terapeuta: Quindi, all’inizio della nostra terapia, sembra come se molti dei suoi problemi stiano venendo fuori.
cliente: Sì. Lei intende ora?
terapeuta: Esatto ora, in questa, in questa settimana.
cliente: Sì e la cosa succede proprio ora, non sono veramente depressa, cioè sono solo, non lo so, mi sento diversa.

Il terapeuta deve spiegare ogni potenziale minaccia al trattamento che possa essere individuata basandosi sulla storia precedente. Nel brano illustrato sopra, il terapeuta ha evidenziato la precedente storia di etilismo di Harriet, la relazione con il precedente terapeuta, e ha puntualizzato che la terapia era iniziata nel bel mezzo di una crisi (qualcosa di comune con questo tipo di clienti). Il terapeuta inoltre ha collegato l’esperienza della cliente in altre relazioni con ciò che potrebbe accadere nelle relazione con il terapeuta durante la seduta. Più tardi nella seduta, inoltre il terapeuta ha affrontato altre specifiche aree di difficoltà comprese la diffusione dell’identità, l’ideazione suicidaria, i disturbi dell’alimentazione, e il tagliarsi. Segue un esempio di un intervento relativo alla diffusione di identità durante la seduta.

terapeuta: Sa che quando abbiamo parlato di disturbo di personalità, una cosa che lei ha veramente messo in collegamento è il sentimento di non sapere chi è lei, di non avere la percezione di ciò che vuole.

Il terapeuta ripercorre le aree di difficoltà e cerca il riconoscimento da parte della cliente che quelle sono aree da monitorare durante la terapia. Se ci sono cose specifiche che i clienti dovrebbero fare (per esempio, recarsi presso il pronto soccorso se non si sentono in grado di controllare i loro impulsi suicidari), queste vengono discusse e concordate. Il terapeuta mette attivamente a confronto il cliente con ciò che è accaduto nel passato, e si adopera anche per rendere esplicite le aspettative rispetto a come queste cose saranno trattate nell’attuale terapia.
Il seguente estratto illustra una messa a confronto specifica che riguarda la tendenza di Harriet a nascondere importanti informazioni al terapeuta. Evidenzia come il terapeuta debba usare le informazioni ottenute dall’anamnesi, in particolar modo nel contesto delle precedenti relazioni, per chiarire i problemi su cui sarà focalizzata la terapia.
Tecnicamente, illustra anche come il terapeuta cerchi sempre di collegare ciò che viene discusso in seduta con ciò che sta accadendo nell’interazione terapeutica, anche durante la fase in cui viene formalizzato il contratto.

terapeuta: Quindi, ha avuto un’idea piuttosto chiara dei problemi? Ora, penso che dovremmo pensare a quali problemi potrebbero sorgere nella terapia. Ho parlato con Samanta, e ho parlato con lei. Penso che il problema numero uno che potrebbe sorgere potrebbe essere il suo tenere per se stessa qualcosa che sta pensando o provando.
cliente: Hmm.
terapeuta: È d’accordo?
cliente: Forse.
terapeuta: Quali sono i suoi pensieri a questo proposito?
cliente: È possibile. Non lo so, cioè io ho tentato di dire ciò che stavo provando.
terapeuta: Lei ha tentato di dire ciò che stava provando, cosa?
cliente: Persino con Samanta, anche con lei ho tentato di dire ciò che stavo provando.
terapeuta: Oh. Ma c’è qualche ostacolo lì. Perché Samanta ha detto che lei ha avuto pensieri di suicidio molto tempo prima che ne parlasse. Non è vero?
cliente: Sì.
terapeuta: Ha qualche idea del perché non glielo ha detto? Che cosa stava pensando?
cliente: Beh! Prima di tutto alcuni altri dottori a cui l’ho detto mi hanno detto che ero normale. Hanno detto che ciò era normale. Ho pensato, sa, che se ero diventata un po’ depressa era normale. Tutti si sentono così.
terapeuta: Hmm.
cliente: Perché questo è quello che mi hanno detto. (Tira su col naso)
terapeuta: Qui all’inizio della seduta, quando ha iniziato a piangere, lei era molto a disagio, si è scusata come se ci fosse qualcosa di imbarazzante o inappropriato. Quindi se ciò è una parte dell’ostacolo, lei si sente come se dovesse essere solo ben educata e per bene.
cliente: No. No.
terapeuta: No.
cliente: Mi sento solo, so solo che sa, perché davvero, sa, l’ho vista solo un paio di volte e mi sono sentita semplicemente strana.
terapeuta: Oh.
cliente: Mi sento semplicemente strana nel parlarle.
terapeuta: Oh.
cliente: Um, sa, proprio piangere non conoscendola bene, ecco tutto.
terapeuta: Oh. Bene, era a suo agio nel piangere nello studio di Samanta?
cliente: Sì, lo ero… e oggi semplicemente non posso smettere di piangere.
terapeuta: Anche prima di venire.
cliente: (Pausa) Ah, hah.
terapeuta: Ma non è così tanto la depressione dice, è più la perdita?
cliente: (Aspirazioni rumorose col naso).
terapeuta: O il sentimento di vuoto? Nessun pensiero suicidario oggi?
cliente: (Piangendo) No. (Aspirazioni rumorose col naso) Cioè ci penso un po’, non come se avessi pianificato qualcosa o qualcosa di simile.
terapeuta: Hmm. Ma viene fuori dopo che ha iniziato a parlare di questo, anche lo scorso anno sembra sia stato qualcosa che è stato nella sua mente per lungo tempo.
cliente: Sì.
terapeuta: Sì. Quindi quando lei pensa al suicidio, piange? Umm. (Pausa).
cliente: È, um, mi sembra molto confortante, questo è il problema penso.
terapeuta: Oh.
cliente: E, sa che è una della cose che mi confortano davvero.
terapeuta: Um, hmm.
cliente: Anche quando mi sento così non mi piace piangere. Sa.
terapeuta: Quindi, anche quando si sente così lei non vuole piangere?
cliente: Sì, anche quando sono depressa mi sento in questo modo. Perché voglio, sa… perché non voglio più essere depressa, voglio solo che questo finisca.
terapeuta: Hmm. Quindi il mondo è un posto piuttosto tetro?
cliente: Già.
terapeuta: Non offre molto conforto.
cliente: Sì.
terapeuta: Umm, hmm. (Pausa) Ora sembra che, almeno per un po’ Samanta sembra le abbia offerto un po’ di conforto?
cliente: Sì.
terapeuta: Ma poi a un certo punto non era abbastanza.
cliente: Be’! Lei mi ha offerto ancora conforto. Solo che sentivo che non fosse abbastanza, ancora.
terapeuta: Quindi quando fece il tentativo di suicidio il conforto non sembrava abbastanza.
cliente: No
terapeuta: No.
cliente: No (pausa).
terapeuta: Quindi abbiamo trovato due cose veramente grosse da osservare. Una ha a che fare con il modo in cui lei vede se stessa, o si percepisce, che lei ha, di essere priva di valore. E l’altra ha a che fare con il modo in cui lei vede il mondo, che è freddo e molto inospitale.

Il terapeuta continua a discutere le potenziali minacce al trattamento per il tempo necessario a raggiungere un’intesa tra lui e la cliente. Una volta individuato il non comunicare la propria esperienza emotiva da parte della cliente, il terapeuta pone l’esperienza della cliente in un contesto di relazioni d’oggetto, con la cliente come «priva di valore» e gli altri come «non confortanti», stabilendo così la base per esplorare la rappresentazione diadica di sé e degli altri. In questo caso, era necessario continuare la formulazione del contratto nella seduta successiva poiché il terapeuta e la cliente non erano pervenuti a una chiara comprensione e a un accordo rispetto ai problemi del trattamento, né avevano discusso i dettagli della cornice del trattamento (per esempio, la lunghezza del trattamento).
L’estratto illustra come il terapeuta sia libero di ritornare alle aree importanti menzionate nella seduta precedente, di confrontare il paziente, e di testarne le reazioni.

cliente: Tornerò a lavorare domani.
terapeuta: Hmm, hmm. O.K. Vediamo umm. Voglio dire questo è un genere di cose che potrei essere interessato ad ascoltare ma voglio essere sicuro che abbiamo raggiunto una chiara comprensione del lavoro che faremo insieme. Quindi voglio riprendere un pochino la scorsa volta.
cliente: O.K.
terapeuta: Si ricorda, la scorsa volta stavo cercando di accertarmi che lei avesse una chiara percezione dei diversi problemi su cui lavoreremo? Mi corregga se sbaglio, mi sembra che probabilmente la maggior difficoltà sia il sentimento negativo di vuoto che lei ha rispetto a se stessa?
cliente: Umm hmm.
terapeuta: Ma lungo il percorso anche altre cose potrebbero diventare grossi problemi, come il tentativo di suicidio. Quindi lei sa che era una potenziale minaccia per la vita e lei ha altri effetti negativi come il non essere capace di parlare dei sentimenti che lei sente come inappropriati. Altrimenti lei potrebbe essere ancora nella stessa terapia, immagino. È questo il modo in cui lo vede?
cliente: No, ma…
terapeuta: Se lei non avesse messo in atto quel tentativo di suicidio e il ricovero.
cliente: Ahh, sì probabilmente.
terapeuta: Perché penso che Samanta a quel punto abbia pensato che forse ci fosse qualcosa che non stava andando così bene nella terapia che stavate facendo. Quindi lei ha sentito questo vuoto che le fa venire pensieri di suicidio e li mette in pratica; e un altro grosso problema sembra essere che lei potrebbe trattenere cose per se stessa piuttosto che esprimerle in terapia, come il fatto che lei abbia avuto pensieri di suicidio molto prima di quando lo ha comunicato.
cliente: Hmm, hmm.
terapeuta: Ora, lei ha detto che i disturbi alimentari non sono stati un problema per anni, il bere non era stato un argomento per mesi. Quindi, il principale aspetto era, per come lo vedo io, il sentimento negativo rispetto al senso di vuoto, ai pensieri di suicidio, tutto questo che emerge. Anche se in superficie potrebbe non sembrare così importante, penso che nasconderlo in terapia sia un altro problema molto grosso.
cliente: Forse. Beh, non so esattamente che cosa sia. Voglio dire, sarà diverso rispetto all’altra mia terapia? Sarà simile, sa?
terapeuta: Bene, questa è la cosa successiva, le dirò il modo in cui io vedrei procedere la terapia. Poi lei potrà dirmi se le sembra differente dalla sua precedente terapia.
cliente: O.K.
terapeuta: Prima di tutto, credo che dovremmo tenere presente che lavoreremo insieme almeno per un anno, forse più a lungo.
cliente: Umm, hmm.
terapeuta: Quando dico almeno un anno, questo è quanto previsto dal progetto; e per continuare oltre quel periodo dovremo accordarci rispetto all’aspetto economico se vorrà continuare. Ma questa è una possibilità. Umm, ha qualche pensiero a proposito di ciò?
cliente: Umm, no non ancora. Umm…
terapeuta: Bene, ha qualche pensiero rispetto al fatto che è garantita solo per un anno?
cliente: Umm, (pausa) no, perché al momento non sto proprio guardando troppo lontano nel futuro.
terapeuta: Ora la cosa è che questa terapia, e questo potrebbe non suonare diverso rispetto alle precedenti terapie, è molto focalizzata nel mettere le cose in parole. Ciò suona semplice ma non è così semplice. Umm, la sua principale responsabilità sarebbe di dire cosa ha in mente, prima ciò che è specificamente in relazione con i suoi problemi ma poi seguire i suoi pensieri e i suoi sentimenti senza censura. Non è facile.
cliente: Umm, hmm.
terapeuta: Prima che se ne accorga c’è qualcosa che sentirà di nascondere. Se sentirà di farlo, non deve forzarsi a buttar fuori qualunque cosa o quant’altro, ma è meglio che lei dica qualcosa come "È’ un momento difficile, ci sono delle cose che trovo difficile dire". Sapendo che i suoi sentimenti a volte renderanno difficile persino dire questo.
cliente: Umm, hmm. È difficile.
terapeuta: Mi scusi?
cliente: È indubbiamente difficile dire ciò che sto provando, lo so.
terapeuta: Quindi le sembra questo un programma ragionevole?
cliente: Sì, proverò.
terapeuta: Non succederà automaticamente, ma il trucco è che se lei si trova a trattenersi dal dire qualcosa, dica, "sta succedendo qualcosa", "mi sento in questo modo", o semplicemente avvertirmi che è difficile parlare di qualcosa, così che possiamo parlare di qualunque ostacolo si tratti. Ora un’altra cosa è che questa terapia è basata sull’idea che c’è molto che possiamo capire di lei che ancora non è chiaro. E con questa comprensione lei si sentirà meglio e funzionerà meglio. In questo senso potrebbe essere differente da alcune cose di cui ha fatto esperienza nella terapia con Samanta perché con Samanta lei si è sentita bene immediatamente.
cliente: Hmm, hmm
terapeuta: Con Samanta lei si è sentita capita, si è sentita supportata. Io non sono un sostenitore del non supporto, ma penso che il supporto nel senso che lei ha descritto con Samanta non sia la principale priorità nella terapia. Va bene se lei si sente supportata, ma, la principale priorità è la comprensione.
cliente: Hmm, hmm.
terapeuta: Quindi talvolta potrebbe arrivare desiderando che io le dia diretto incoraggiamento e supporto, quando sarà sotto stress. Io potrei trovare più utile trattenermi dal farlo e ascoltarla e cercare di immaginare qualcosa di quello che potrebbe essere più utile per aiutare la sua comprensione.
cliente: Sì.
terapeuta: Vede come ciò potrebbe essere differente?

Una strategia usata è anticipare le aree di difficoltà in modo che quando capiteranno il paziente e il terapeuta abbiano un punto di riferimento a cui potranno rivolgersi che li aiuterà a sentirsi liberi di discutere il problema con l’aspettativa che esso non verrà agito e, se verrà agito, a contenerlo dandogli un contesto in cui può essere discusso. Per questa paziente, il problema dell’onestà nel comunicare i sentimenti è un potenziale impedimento al trattamento. Il terapeuta quindi impiega del tempo chiarendo ciò che contribuisce alla difficoltà e anticipandone (o prevedendone) le possibili conseguenze.

cliente: Così immagino allora con Samanta che non stavo andando da nessuna parte?
terapeuta: Umm. Non ne so abbastanza per dire che sono o meno d’accordo con questo. Potrei dire che con l’idea di cercare e riuscire a farla sentire meglio in breve tempo, voi due avete nascosto alcune cose. E lo scopo qui è di portare allo scoperto quelle cose da dove sono state nascoste. Ecco perché dico che lei potrebbe non sempre sentirsi meglio. Talvolta quando verrà qui, la terapia la porterà veramente a contatto con qualcosa che è doloroso o difficile o spaventoso da osservare o da pensare.
cliente: Sì.
terapeuta: In questo senso potrebbe essere un po’ difficile, ed è il motivo per il quale la incoraggio ancora a parlare liberamente; perché le persone iniziano a censurare, non solo perché sono imbarazzate per qualcosa ma anche perché si tratta di qualcosa che le rende nervose.
cliente: Umm, hmm.
terapeuta: Lei osserverà cosa la rende nervosa. Umm, questo che le sto descrivendo potrebbe non essere una prescrizione molto attraente.
cliente: Beh, ma voglio dire… cioè lo capisco ma la questione è se veramente funziona o no. Conosco i motivi per i quali mi sento nel modo in cui mi sento. So molte cose, conosco le cose che mi rendono nervosa, le cose che mi turbano, lo so, lei lo sa. Non cambia il modo in cui mi fanno sentire.
terapeuta: Umm, hmm.
cliente: Lei capisce cosa intendo.
terapeuta: Umm, affronteremo questo più nello specifico più tardi. Ma credo che quello che lei sta dicendo è che lei capisce certe cose ma continua a sentirsi allo stesso modo.
cliente: Sì.
terapeuta: Può farmi un esempio?

Ci sono responsabilità universali che riguardano la maggior parte dei trattamenti. Uno è il concetto che il lavoro terapeutico viene fatto durante le sedute di trattamento. Come risultato, in contrasto con molte altre terapie, sono scoraggiate le telefonate tra le sedute. Concettualmente in linea con altre terapie, sono specificate le aspettative rispetto alla gestione degli impulsi autodistruttivi. Comunque, i dettagli sono diversi e usualmente riguardano l’assunzione di responsabilità per le proprie azioni da parte del paziente. Quando questi e altri problemi ritenuti minacce per il trattamento sono stati discussi ed è stato raggiunto un accordo, la terapia ha inizio.

terapeuta: Sì. Le dico questo perché il vero lavoro della terapia avviene nelle sedute ed è importante lasciare le telefonate per le situazioni di emergenza, situazioni che sono fuori dall’ordinario. Umm, ed è anche importante sapere questo rispetto al problema del suicidio, che mi auguro non emerga nuovamente, perché è importante per lei sapere come prendersi cura di sé in determinate circostanze. Spesso i pazienti pensano che il terapeuta possa materializzarsi proprio al momento giusto. Ma, in realtà, i terapeuti non sono disponibili a ogni momento. Quindi aspettarsi che il terapeuta potrebbe esserci potrebbe essere pericoloso.
cliente: Um, hmm.
terapeuta: Quindi, io, io vorrei enfatizzare che se avrà degli impulsi che potrebbe non essere capace di controllare, è importante che lei vada al pronto soccorso perché questa potrebbe essere un’emergenza e questo potrebbe essere l’atteggiamento più prudente. Ora, se lei avrà dei pensieri di farsi del male o di uccidersi e potrà controllarli, questo va bene. Semplicemente li controlli e ne parleremo nella seduta successiva. E non vorrei dire nulla che potrebbe scoraggiarla dal parlare di questo tipo di idee, se ne avesse. È molto importante che siano espresse apertamente qui.
cliente: Sì.
terapeuta: Ma se tra una seduta e l’altra sentisse che c’è il rischio di farsi del male, sarebbe importante per lei fare qualcosa per assicurarsi della propria incolumità. Capisce?
cliente: Capisco.
terapeuta: Ora l’altra cosa che vorrei menzionare è che se, nel corso del trattamento, per qualsiasi ragione, l’alcool divenisse un problema, il mangiare divenisse nuovamente un problema, sarebbe importante per lei portarlo allo scoperto e dovremmo osservare che tipo di condizioni potrebbero aiutarla ad affrontare ciò, se dovesse emergere. E da ultimo, rispetto al mio ruolo, il mio compito è di ascoltare il più attentamente possibile per cercare di aiutarla a capire, di parlare quando penso che possa essere utile e di essere disponibile nel periodo che abbiamo stabilito per questo lavoro. Voglio sottolineare che il mio compito è principalmente aiutare il lavoro di comprensione. Poiché molte persone dicono, "certamente questo va bene", ma poi si scoprono a cercare i terapeuti per molte altri tipi di cose, come prendere decisioni, sa, "non so se dovrei sposarmi o no". "Che cosa pensa?" Non credo che sia mio compito prendere decisioni per lei. L’obbiettivo di questa terapia è di aiutarla a essere più responsabile della sua vita. Quindi, se lei viene da me con un domanda del tipo "io non so se dovrei accettare questa proposta di matrimonio", "che cosa dovrei fare?" Le direi, osserviamo i suoi pensieri.
cliente: Bene.
terapeuta: Osserviamo il motivo per il quale mi sta chiedendo di prendere una decisione ma questo è… quindi sto solo definendo il mio ruolo come qualcuno che può aiutarla a capire. Mi sono anche impegnato per il tempo stabilito, se andrò via l’avvertirò in modo da non coglierla di sorpresa a meno che per qualche ragione ci sia un’emergenza.
cliente: O.K.
terapeuta: O.K.
cliente: Se andrò via o qualsiasi altra cosa dovrò solo farglielo sapere il prima possibile.
terapeuta: Non appena saprà che sarà via.
cliente: Non penso che succederà quest’anno, ma.
terapeuta: Oh, solo, ah. Sì.
cliente: Sì.
terapeuta: Penso che abbiamo toccato gli argomenti principali. Ha qualche domanda?
cliente: Beh.
terapeuta: Va bene, ora inizia la parte difficile, che vuol dire "ora tocca a lei".

È importante evidenziare che la divisione tra la formulazione del contratto e la terapia è in qualche modo artificiale. Questo esempio separa chiaramente la fase della stipulazione del contratto terapeutico dal trattamento. Di solito non è così evidente perché le stesse strategie e tecniche usate nella terapia sono presenti anche durante la fase della formulazione del contratto. L’inizio del trattamento in realtà significa soltanto che è stata stabilita la cornice, che permetterà al terapeuta e al paziente di osservare quando avvengano tentativi di deviare dalla cornice e di esplorarne il significato.
Nel corso del trattamento, il tema affettivo dominante viene identificato e costantemente interpretato durante il processo. È importante sapere che questo tema emerge ripetutamente e che, se lo si perde la prima volta, si può essere certi che emergerà ancora e si potrà interpretarlo a quel punto. Chiaramente, più in fretta il terapeuta è capace di riconoscere il tema affettivo e relazionarlo a quanto sta accadendo nell’interazione transferale tra cliente e terapeuta, meglio è. Ci sono alcuni ideali a cui aspirare nel fare interpretazioni. In aggiunta alla velocità, vi è la chiarezza (semplici, chiare affermazioni), la pertinenza (l’immediata rilevanza dell’interpretazione rispetto a quanto sta accadendo in seduta), e una adeguata profondità. La profondità indica che il terapeuta sta fornendo una interpretazione elaborata in modo completo che connette ciò che il terapeuta osserva accadere nel qui e ora con ciò che il cliente ha descritto nelle relazioni esterne alla terapia, e con le relative percezioni di queste relazioni.
L’abilità di formulare interpretazioni che siano focalizzate sul tema affettivo dominante appropriato, che siano pertinenti, chiaramente formulate, puntuali e a sufficiente profondità, è una abilità che richiede pratica. Solitamente i clinici sono in grado di identificare il tema affettivo dominante con relativa facilità, ma trovano più difficoltà nel formulare un’affermazione rispetto a questo che sia utile per il cliente. La pertinenza, chiarezza, e velocità delle interpretazioni in genere migliorano rapidamente con la pratica. L’abilità di formulare interpretazioni con una sufficiente profondità, specialmente all’inizio del trattamento, è più difficile e richiede che il terapeuta impari ad assimilare molte informazioni insieme e le trasformi in un’affermazione che il cliente possa capire e usare. L’abilità di formulare interpretazioni profonde è legata al livello di competenza del terapeuta.
Il tema affettivo dominante per Harriet include una pervasiva diffusione di identità che è evidente, per questa cliente, sotto forma di diniego dei sentimenti e proiezione dei sentimenti negli altri. L’estratto illustra come questo avvenga nella relazione con il suo fidanzato e nella relazione con il terapeuta. L’estratto seguente mostra come questo tema sia presente precocemente nel trattamento e venga osservato in diverse relazioni.

cliente: (Pausa) Sì, sì, perché, sono un po’ nervosa rispetto ad alcune cose, per esempio se devo sposare questo ragazzo che sto frequentando. Mi sta parlando di sposarsi ora, e sa, sta parlando di avere bambini e altre cose. Se avessi bambini; cioè lo so che non posso avere bambini, non posso rimanere incinta con questi farmaci e solo mi rende un po’ nervosa. Ho quarantatré anni, quindi ovviamente, non posso aspettare troppo a lungo per avere bambini se ne avrò. Ma ci sono molte cose implicate in tutto ciò comunque di cui non le ho ancora parlato. Il punto è che questo punto di vista mi rende un po’ nervosa perché lui veramente non sembra saperne molto, sa, di farmaci. Ma cosa succede se per caso rimanessi incinta e stessi prendendo questi farmaci. Ne saprebbe abbastanza per dirmi che cosa fare? Non lo so. E lui è, sa, io sono un po’, mi affidavo ai medici di prima, medici internisti per dirmi che cosa fare, e questo mi rende un po’ nervosa. Cioè, non che io stia pensando di fare qualcosa proprio adesso, ma è solo perché stavo parlando con Doug di tutte queste cose e, lei sa anche Doug mi dice sempre che pensa che non dovrei prendere farmaci per niente. Che va anche bene, lui non crede che io ne abbia bisogno. Sa, ritiene che sia carino che veda un, sa, terapeuta/dottore ma non pensa che ne abbia davvero bisogno. E tutto questo mi da un po’ fastidio. Non gli ho parlato di questo, ma, sa, continua a dire " tu dovresti solo smettere i farmaci che prendi perché non ne hai bisogno". È un po’ come rispetto a lei, non pensa a questo come utile, ma, poiché non glielo ho mai mostrato, dato che negli anni passati in cui sono stata con lui, non mi ha mai visto depressa. Mai, non lo ha mai visto, anche perché gliel’ho tenuto nascosto perché mi ricordo di essere stata orribilmente depressa quando stavo con lui, e l’ho tenuto nascosto. Vorrei essere sicura di uscirne da sola e di non dirglielo, e lui non pensa proprio che sia vero o cose del genere. E, sa, non so cosa pensi, ma immagino che sia una specie di, è semplicemente strano. Come se non capisse nulla di cosa sta succedendo, sa, di cosa mi sta succedendo adesso o nel passato o cose del genere. E, voglio dire, lui c’era e mi vedeva, sa, quando bevevo tanto, e usavo molte sostanze e cose, e ero veramente frenetica. E sa, non so se pensi ci sia qualcosa di sbagliato in questo, o…
terapeuta: Quindi lei sta dicendo che lui è qualcuno che le ha parlato di sposarla ma lui in realtà non la conosce?

E in seguito più tardi nella seduta:

cliente: Sì, sì lo so lo sono. E lui continua a dire " bene vuoi avere bambini?" e io sono del tipo, "be’ se tu vuoi…" io non lo so. Non ne ho idea. Non so ciò che voglio. Non ho per esempio dei sogni, come hanno molte persone. Voglio dire molte donne della mia età, è come se il loro sogno fosse come, sa, sposarsi e avere una famiglia o qualunque cosa, sa, ma questo non è il mio sogno. È come se ci fosse una parte di questo che sarebbe confortante e sicura, ma…
terapeuta: Quando lei dice che questo non è il suo sogno; questo fa intendere che c’è un diverso sogno.
cliente: Non c’è un sogno. Non c’è un sogno.
terapeuta: Ma una cosa che viene in mente è che lei ha detto l’altro giorno che la figlia di sua cugina le ricorda se stessa.
cliente: Uh, huh.
terapeuta: Questa è una brava bimba. Che cerca di essere perfetta.
cliente: Hu, huh.
terapeuta: E lei era una brava bimba, che cercava di essere perfetta.
cliente: Hu, huh.
terapeuta: E sembra che possa ancora essere così. Lei sta cercando di essere perfetta. E questo potrebbe essere ciò che lei è?
cliente: Lei intende che essere sposata con lui significa essere perfetta.
terapeuta: Be’, no, solo essere perfetta nel modo in cui si relaziona agli altri, sa, lei voleva essere una brava bimba, e ora, è come se la maggior parte del tempo nel suo lavoro con le altre persone lei non voglia vedere molto le altre persone. E nel suo lavoro con le altre persone lei cerca solamente di comportarsi nel modo più appropriato che conosce.
cliente: Sì.
terapeuta: La qual cosa la porta al suo non voler vedere le persone perché ciò diventa abbastanza faticoso.
cliente: Esatto.
terapeuta: Quindi, sa, ciò potrebbe essere una delle cose centrali nella sua vita, essere brava.
cliente: Sì. Lo è, voglio dire.
terapeuta: Ma non sembra che funzioni. Forse ha funzionato a un certo punto della sua vita.
cliente: Forse. Non lo so. Cioè, non penso che sposarmi con lui significhi essere brava.
terapeuta: Ma sembra come se il modo in cui lei si relaziona con lui sia essere brava, trasferirsi in campagna se lui vuole che lei lo faccia, avere bambini se lui vuole che lei abbia bambini.
cliente: Sì, cioè lui non vuole avere bambini, ma vuole indubbiamente che mi trasferisca. Non vuole vivere in città. Decisamente vuole che mi trasferisca in campagna e rinchiudermi in casa.
terapeuta: Uh, uh.
cliente: E, uh, non so, questo è solo qualcosa che non è ottimale per me. Cioè è carino avere una casa, ma, non so, forse è la cosa giusta.
terapeuta: Ma questo succede anche qui, perché quando lei dice forse ha ragione, sembra che lei qui sia una brava ragazza. E così via…
cliente: Be’, lei deve pensare di avere ragione dicendolo. Intendo dire che dovrebbe esserci qualche riflessione che, o lei non avrebbe fatto questa osservazione se non lo avesse pensato, non è vero?
terapeuta: Non avrei fatto l’osservazione che lei sembra voler essere la brava ragazza?
cliente: Uh, huh.
terapeuta: Se io non avessi pensato…
cliente: … che era vero.
terapeuta: Io non lo avrei detto se non fosse vero, o non lo avrei detto se non avessi pensato…
cliente: Non lo avrebbe detto se non avesse pensato che era vero. Cioè lei lo dovrebbe sentire, e lei è, sa, addestrato a osservare qualcuno come me e, sa, vedere cose come queste. Così io le credo. Se lei lo dice, le credo. E probabilmente ha ragione. Cioè, io so che è vero. So che cerco di far piacere alle persone, e lo sa, non so se con Doug è proprio questo il caso. Credo, sa, se penso che questo sia essere brava. Cioè, perché in un modo non lo è, perché ci sono anche ragioni egoistiche in questo, questo allenta molto la pressione, sa, che provo nel mantenermi. Cioè questo non è essere una brava bimba, che, lo sa, questo in realtà è un motivo egoistico per volersi sposare. È, sa, penso che questo sia indubbiamente una parte di questo, ma penso a me stessa, be’, sa, la vita diventerà un po’ più facile con lui, cioè so che lavorerò ancora e tutto quanto, ma, è semplicemente più facile avere qualcuno con cui condividere le spese. E questo è, questo non è essere brava, non credo. Cioè, penso che la brava ragazza in me vorrebbe sempre rendere piacevole la vita, mantenermi, continuare a fare bene le cose, non so.
terapeuta: Be’, penso che ci sia sicuramente di più per lei della brava ragazza, certamente. Ma, sembra come se dovessimo osservare la brava ragazza che determina così tanto di ciò che lei fa. Per esempio che lei non abbia detto a Josh di Doug, Doug, vero?
cliente: Esatto, Doug.
terapeuta: Quindi questo è qualcosa di interessante.
cliente: Sì.
terapeuta: Sembra come se per ciascuna persona lei cercasse di essere ciò che loro vogliono che lei sia.
cliente: Sì. Questo è vero.

Il terapeuta deve anche essere consapevole di come il tema affettivo dominante si gioca nella relazione del cliente con il terapeuta. Il seguente brano mostra come la descrizione della cliente della relazione con gli uomini venga identificata dal terapeuta come operante anche nella relazione terapeutica. Viene esplorata la tendenza della paziente a negare i sentimenti. Il terapeuta fa commenti anche sul come il desiderio della paziente di stare a letto sia un’azione per evitare di tradurre i sentimenti in parole.

cliente: Uhh, la scorsa primavera, un anno fa. Non ricordo, un anno fa, sì. Ho iniziato a vederlo proprio in questo periodo circa. E sono uscita con lui, sa, per un paio di mesi, sino a maggio, forse, più o meno, non so. E lui era veramente molto bravo con me. Mi faceva sentire importante. Era solito venire, io facevo l’ultimo turno allora, e lui era solito organizzare i suoi impegni rispetto a questo. Lavorava di giorno e era abituato a venire, sa, portarmi fuori a cena quando ero sveglia o cose simili, e cercava di pianificare i suoi impegni secondo i miei, era una cosa era veramente carina. Facevamo colazione o qualcosa, e poi lui semplicemente, sa, poi tutto a un tratto lui ha semplicemente cambiato i suoi sentimenti, e ha deciso che non voleva avere più nulla a che fare con me.
terapeuta: Hmm.
cliente: E non lo ha più fatto.
terapeuta: A ciel sereno?
cliente: A ciel sereno. Completamente a ciel sereno. Cioè c’è solo una cosa. Non era completamente a ciel sereno perché la settimana prima che questo capitasse io ero diventata molto depressa e non so cosa fosse. Non aveva nulla a che fare con lui, era solo, non andavo a lavorare. Penso che fosse solo carenza di sonno, e ero solo molto, sono stata a letto per circa sei giorni. Stavo semplicemente a letto e dissi di essere ammalatalata e non ero ammalata, sapevo di non essere ammalata volevo semplicemente che nessuno sapesse di cosa si trattava veramente, sa, ero solo così depressa. E non mi sono alzata dal letto per sei giorni e lui un giorno è venuto, lui semplicemente, forse sapeva, non so. Penso che lui semplicemente non potesse sopportare di vedermi così. Voglio dire e facevo finta di stare bene. Non stavo bene. Sa, non mi vedeva stare a letto. Mi alzavo, facevo la doccia, e facevo finta come se tutto fosse a posto.
terapeuta: Hmm.
cliente: A lui non è piaciuto il fatto che io sia stata assente dal lavoro un paio di giorni.
terapeuta: Oh. Sembra esattamente il genere di persona che si aspettava, se lei non funziona perfettamente, lui scappa da un’altra parte.
cliente: E lo ha fatto.
terapeuta: Come le è capitato di incontrare questo specifico ragazzo?
cliente: Era il cugino della mia amica Sally. È il cugino della mia amica Sally. E l’ho incontrato a un matrimonio di un altro amico, un anno fa. E ho pensato che fosse completamente diverso da quello che era.
terapeuta: Be’, quando le ho chiesto come le è capitato di incontrare questo genere di persona, ero semplicemente curioso che le fosse capitato di incontrare qualcuno che ha esattamente soddisfatto la sua paura, almeno nella sua mente. Pochi giorni in cui non si sente in modo fantastico o non appare in modo fantastico e lui era già fuori dalla porta.
cliente: Non so come, ma l’ho incontrato. E non pensavo che fosse così, ho pensato che fosse comprensivo e, sa, dolce. E veramente non ho pensato affatto a questo. Ma è successo comunque. A dire il vero, ho lasciato la guardia bassa, penso, lo sa, io ero come...
terapeuta: Hmmm. Proprio quello che temeva che capitasse, è capitato.
cliente: E ho paura che capiterà con Doug.
terapeuta: Qui la sua guardia è su o giù?
cliente: Hmm, veramente non sento che sia da nessuna parte, sa. Non sento che la mia guardia sia su, e non sento così, voglio dire immagino che lei creda lo sia perché continua a chiedermelo.
terapeuta: Be’, lei certamente non lascia che l’angoscia emerga troppo. Sa mi dice le sue preoccupazioni, ma sembra sempre intatta e con i piedi per terra quindi c’è una specie di confusione. Il suo messaggio è "ho questi problemi", ma il suo comportamento è " so come prendermi cura di me, semplicemente non mi coinvolgerò troppo, mi assicurerò di apparire a posto al mondo e a Doug". Quindi è un interessante miscuglio. Lei comunica il problema, ma pare più o meno gestirlo, solo sembra non essere contenta rispetto a quello che pensa che verrà fuori da questo…
cliente: No.
terapeuta: … che pensa sarà negativo. Lei sembra come se avesse il controllo della situazione, piuttosto precisamente perché può predire e pianificare la delusione.
cliente: Sì, ma davvero non ne ho il controllo perché sento che se appaio averlo, semplicemente lo sarò.
terapeuta: Hmm, lei in qualche modo controlla la situazione aspettandosi il peggio.
cliente: Sì. Immagino che sia così in modo da non sentirmi stupida o sembrarlo a chiunque altro se avessi saputo che sarebbe avvenuto comunque, lo sa. Cioè vorrei dire a Doug che mi sento in questo modo e mi piacerebbe che lo sapesse, ma non so per quale motivo.
terapeuta: Per che motivo dirglielo?
cliente: Sì.
terapeuta: Se non altro perché è il modo in cui si sente.
cliente: Cioè non è sempre bene lasciare che gli altri conoscano tutti i tuoi sentimenti, sa.
terapeuta: Vede, sembra come se in parte lei si aspettasse che lui potesse essere due tipi di persone. Lui è qualcuno a cui lei potrebbe dire come si sente e lui sarebbe comprensivo, o potrebbe essere qualcuno a cui lei dice come si sente e lui la lascerebbe perché lei ha una debolezza. Sembra che lei possa immaginare entrambe le persone, ma scommette sulla seconda.
cliente: Esatto. Faccio così. Ma non so, non sento di stare in guardia qui. So che cosa sta dicendo, ma, non so neppure come permetterei a chiunque di conoscere i miei sentimenti a ogni modo.
terapeuta: Non sa come?
cliente: No davvero. Lo sa.
terapeuta: Teme che se i suoi sentimenti emergeranno, che se veramente faranno irruzione, come temeva lo facessero rispetto a Fluffy, è questo il nome del gatto?
cliente: Sì.
terapeuta: Che se veramente irromperanno come temeva facessero rispetto alla morte di Fluffy, avrebbe il timore che neppure io vorrei sentirli. Io non vorrei nessuna parte della sua debolezza o della sua tristezza?
cliente: Forse. E talvolta sono così spaventata. E qualche volta ho anche paura, quando le cose diventano troppo difficili, di cedere e questo è quello che non voglio che succeda.
terapeuta: (Interrompe) E se lei cedesse, io me ne andrei via.
cliente: Sì, e allora, anche per me, non posso farlo più, non posso tornare a letto per giorni, lo sa.
terapeuta: L’unico modo di cedere è stare a letto per giorni.
cliente: Talvolta.
terapeuta: Vede questa è un’azione, questo non è mettere in parole.
cliente: Lo so. Perché semplicemente io non ci penso, dormo e sto lì distesa.
terapeuta: Quindi l’agire è un modo di evitare di pensare e di sentire.
cliente: Sì, sì è vero.
Il terapeuta ha esplorato i modi in cui Harriet controlla i suoi sentimenti nelle relazioni e li ha legati con le sue tacite aspettative rispetto alle loro relazioni. Il tema affettivo dominante illustra le rappresentazioni interne della cliente di se stessa e dell’altro come si manifestano nelle sue relazioni. Il terapeuta ha espresso commenti su come la cliente sceglie un soggetto che soddisfa esattamente la sua paura, cioè una persona che potrebbe non mantenere una relazione con lei se mostrasse i suoi sentimenti negativi, e la sua aspettativa che questo possa accadere anche nella relazione terapeutica. Il terapeuta avrebbe potuto rendere esplicita la paura di Harriet facendo riferimento alla realtà di quello che era capitato con il precedente terapeuta, cioè che l’inespressa intenzione suicidaria della cliente aveva contribuito al termine di quella relazione. Come osservato, questi temi emergono ripetutamente, e il terapeuta può fare commenti più elaborati con le informazioni addizionali ottenute.

Esito e Prognosi
Harriet ha completato l’anno di trattamento fornito gratuitamente dal protocollo di ricerca con una significativa diminuzione dei sintomi. Non ha avuto bisogno di ospedalizzazioni durante l’anno di trattamento, non ha compiuto tentativi di suicidio, ha interrotto la duplice relazione, e si è sposata. Harriet ha deciso di non lavorare dopo il matrimonio. Il terapeuta ha consigliato di continuare la terapia perché Harriet riferiva ancora importanti sentimenti di vuoto; ciò nonostante la cliente ha deciso di terminare il trattamento. Sebbene fosse stata in grado di chiarire la propria diffusione di identità sufficientemente da scegliere con quale uomo continuare la relazione e da prendere la decisione di sposarsi, il vuoto, manifestato nella decisione di rimanere a casa in una condizione relativamente isolata, pone Harriet a rischio di ricaduta con sintomatologia depressiva che potrebbe richiedere un ulteriore trattamento in futuro.

Problemi clinici e sommario
Il paziente con disturbo borderline di personalità ha molte difficoltà comportamentali (per esempio mancanza di controllo della rabbia e impulsività) e difficoltà interne (per esempio, paura dell’abbandono e vuoto pervasivo). La mancanza di una consolidata immagine interna di sé si può manifestare nei comportamenti (come frequenti cambiamenti di lavoro e relazioni interpersonali caotiche). Sebbene la cliente descritta sopra abbia alcune difficoltà comportamentali (come il tentativo di suicidio), la sua principale area di difficoltà era interna, in particolare la diffusione di identità. Un anno di trattamento TFP ha migliorato significativamente le sue difficoltà comportamentali (nessun tentativo di suicidio o ospedalizzazione), così come la diffusione di identità come si osserva nella sua decisione di terminare la duplice relazione d’amore e di sposarsi con un uomo. Come descritto la TFP non si focalizza su specifici problemi comportamentali come obiettivo per un miglioramento, ma piuttosto sulla percezione interna delle relazioni con gli altri come esse si manifestano nella relazione con il terapeuta. Nonostante la mancanza di focalizzazione sui comportamenti problematici, questi sono migliorati. Questo è dovuto all’assunto di base che se cambia la percezione interna delle relazioni ci sarà un cambiamento delle interazioni del cliente nelle relazioni appartenenti al mondo reale. Inoltre, durante il trattamento TFP sono migliorate anche le difficoltà aspecifiche (come il vuoto e la diffusione di identità). Riteniamo che in altri trattamenti che sono focalizzati solo sui comportamenti, le difficoltà non specifiche (per esempio, una caotica immagine di sé) rimangano problematiche per molti clienti con disturbo borderline di personalità anche dopo che i sintomi comportamentali siano migliorati.
Riassumendo, in un anno di trattamento, questa cliente ha fatto grandi passi verso una maggiore stabilità nelle sue relazioni, come indicato dalla sua decisione di sposarsi, ma c’è spazio per un miglioramento nella qualità di qurste. Ciò è prevedibile e non deve essere considerato un fallimento del trattamento. Il fatto che sia cambiata l’organizzazione della percezione interna degli altri e conseguentemente sia migliorato il funzionamento della cliente rafforza l’efficacia della TFP nel trattamento del BPD e di altri gravi disturbi di personalità.

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* Traduzione di Laura Bartocetti e Marina Carla Verga, su concessione della John Wiley & Sons, Inc. a SPR-Italia.
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In Session: «Psychotherapy in Practice», vol. 4, n. 2, pp. 67-90 (1998), John Wiley & Sons, Inc.
** New York Hospital – Cornell Medical Center. Westchester Division and Cornell Medical College.


Strumenti per la ricerca sul processo psicoterapeutico
nelle terapie psicodinamiche

P. Azzone*


Riassunto

Gli strumenti empirici di ispirazione dinamica disponibili per la ricerca sul processo psicoterapeutico sono ormai numerosi e differenziati. Il presente lavoro ne propone un tentativo di classificazione, finalizzato ad aiutare ricercatori più o meno esperti e clinici interessati a orientarsi tra gli strumenti esistenti e a individuare quelli più idonei a una applicazione nel proprio settore di ricerca, o più affini alle proprie curiosità intellettuali.
Gli strumenti vengono anzitutto suddivisi a seconda della persona che costituisce l’oggetto delle valutazioni: paziente, terapeuta o coppia terapeutica. Per ciascuno dei tre possibili oggetti di valutazione vengono quindi elencati i concetti clinici più comunemente presi in considerazione dalle teorie cliniche sul processo psicoterapeutico a orientamento dinamico. Quindi, a ogni concetto teorico-clinico vengono accostati i più diffusi strumenti empirici che con tali concetti presentano analogie o parallelismi. I problemi inerenti ai vari strumenti e le loro loro possibili applicazioni vengono sinteticamente discussi.
Da un esame complessivo delle scale di misura classificate nel presente lavoro emerge una discreta ricchezza di strumenti di ricerca rivolti alla misurazione di vari contributi del paziente e, in minor misura, del terapeuta, al processo psicoterapeutico. È invece tuttora presente una significativa carenza di strumenti di ricerca in grado di misurare in modo obiettivo il funzionamento della coppia terapeutica.

Summary

Nowadays many and differing dynamically-oriented empirical measures for the assessment of the psychotherapy process are available. This paper tries to classify them with the aim of helping experienced and inexperienced researchers, as well as interested clinicians, in approaching them and selecting those more suitable for use in their research fields or nearer to their interests. Empirical measures are divided according to the person who is the focus of measurement: the patient, the therapist or the therapeutic couple. Clinical concepts more commonly mentioned in dynamically oriented theories of the psychotherapy process are then listed. Beside each clinical concept, a number of the most widely used empirical measures bearing some degree of parallel or analogy with it are reported.
From a review of the resulting tables, the availability of quite a number of rating instruments for scoring the patient’s and - to a lesser degree - the therapist’s contributions to the psychotherapy process is evident. On the other hand, a significant lack of research instruments focusing on the functioning of the therapeutic couple is still present.

Le riflessioni che presenteremo in questo lavoro hanno a che fare con alcuni interrogativi ben noti a coloro che si occupano di ricerca empirica in psicoterapia. Qual è la relazione tra teoria clinica e strumenti di ricerca? Le misure operative usate nella ricerca colgono elementi rilevanti sul piano clinico? Vi sono aspetti del processo psicoterapeutico che non sono accessibili a un’osservazione guidata o standardizzata? L’opportunità e l’utilità della ricerca in psicoterapia dipendono naturalmente in larga misura dalla risposta a queste domande. E a queste domande molti clinici, in passato ma anche attualmente, danno risposte che implicano una consistente sfiducia nelle possibilità della ricerca empirica. Wallerstein e Sampson (1971, p. 31) spiegano così tale diffidenza:

Il problema della distanza dei concetti dalla loro base osservazionale crea particolari difficoltà nel compito della verifica empirica delle ipotesi in psicoanalisi a causa delle complessità addizionali introdotte automaticamente dai principi (necessari dal punto di vista psicoanalitico) della determinazione multipla e della sovradeterminazione.

E d’altra parte, osservano ancora Wallerstein e Sampson, molti analisti impegnati nella pratica clinica si chiedono (p. 15):

La soggettività dei nostri dati e del nostro metodo fanno parte della sua essenza: perché distruggere la sua dimostrata utilità in un arido tentativo di renderla oggettiva?

è chiaro che queste posizioni si fondano su precisi assunti teorici ed epistemologici che non siamo in grado di esaminare o discutere. Elaborando il presente contributo ci siamo piuttosto proposti di offrire al lettore uno strumento applicativo. Abbiamo cioè cercato di predisporre una classificazione schematica degli strumenti di ricerca empirica, mettendo in evidenza la loro relazione con i principali ingredienti del processo psicoterapeutico. Abbiamo cercato di offrire così al lettore la possibilità di analizzare analogie e parallelismi tra ciascuna area o aspetto del processo psicoterapeutico e gli strumenti di ricerca attualmente disponibili.
Accostando ciascuna misura operativa a un concetto teorico (secondo un modello proposto da Lester Luborsky, 1990a) abbiamo cercato di non fornire alcuna interpretazione dello strumento e ci siamo attenuti alle finalità per cui è stato creato. Lo schema presentato nelle tabelle 3, 4 e 5 si limita dunque a elencare alcuni tra i più diffusi strumenti empirici per la ricerca sul processo psicoterapeutico segnalandone l’affinità a determinati concetti clinici.
In esso il lettore potrà cercare le scale di valutazione più idonee a cogliere gli aspetti del processo a cui è particolarmente interessato. Potrà constatare che ad alcune dimensioni o ingredienti non corrisponde finora alcuno strumento empirico. Infine potrà mettere a confronto ciascuna misura operativa con il concetto teorico a cui si riferisce e tentare così di chiarire le relazioni esistenti tra questi due livelli conoscitivi, nell’ottica della propria personale epistemologia.

I. Gli ingredienti del processo psicoterapeutico

Come sintetizzare gli elementi fondamentali del processo psicoterapeutico? L’intima affinità (o addirittura identità; cfr. Arlow e Brenner, 1990) tra i concetti di processo e di terapia, in psicoterapia e psicoanalisi, rende estremamente difficile sintetizzare in maniera esauriente la vasta gamma di posizioni e contributi sul problema del processo psicoterapeutico. Un’esplorazione accurata di questa problematica richiederebbe infatti l’approfondimento dell’intera letteratura sulla tecnica e sui fattori terapeutici della psicoterapia.
Un’impresa del genere, accessibile solo a studiosi di grande cultura ed esperienza clinica, andrebbe chiaramente al di là delle nostre possibilità e finalità. Abbiamo quindi deciso di fare riferimento ai più diffusi e autorevoli trattati di tecnica psicoterapeutica a orientamento psicodinamico, integrandoli con la più recente bibliografia sull’argomento. Ci sono stati particolarmente utili i testi di Horacio Etchegoyen (1986), Antonio Alberto Semi (1988) e di Helmut Thomä e Horst Kächele (1985), che dedicano tutti un’ampia trattazione alla tematica del processo psicoterapeutico.
Nella tabella 1 abbiamo cercato di elencare i modelli del processo psicoterapeutico che i testi consultati indicavano come più ampiamente diffusi. Per ciascuno dei modelli elencati abbiamo preso in esame le variabili considerate importanti, che abbiamo raccolto nella tabella 2. Gli "ingredienti" sono distinti in tre gruppi, a seconda della persona a cui si riferiscono. Così, i concetti intrapsichici sono stati attribuiti al paziente (transfert, alleanza...) o all’analista (controtransfert, interventi espressivi...), i concetti interpersonali sono stati attribuiti alla coppia.

II. Strumenti empirici e concetti teorico-clinici

Nelle tabelle 3, 4 e 5 riportiamo accanto a ciascun ingrediente del processo psicoterapeutico le misure operative empiriche che presentano o potrebbero presentare delle analogie con ciascun concetto teorico-clinico. La tabella 3 raccoglie i concetti riconducibili alla persona del paziente. Come risulta evidente già a una prima osservazione è questa l’area dei trattamenti terapeutici a orientamento dinamico che più ha interessato i ricercatori empirici.
Lo sforzo più consistente si è rivolto al concetto più specifico e caratterizzante delle psicoterapie analitiche, quello di transfert (Freud, 1912). Come ha sottolineato Luborsky (1990b, p. 285), a partire dall’introduzione del CCRT alla fine degli anni ’70, si è assistito a una vera e propria "proliferazione" degli strumenti finalizzati a misurare il transfert. Anche per l’alleanza di lavoro, concetto complementare a quello di transfert, e per l’insight, fattore terapeutico cruciale nei modelli integrativi del processo psicoterapeutico, sono oggi disponibili alcune scale di valutazione. In particolare nell’area degli strumenti affini al concetto di insight, grande interesse ha suscitato negli ultimi anni l’introduzione della metodologia per la misurazione della Funzione Riflessiva (Fonagy, M. Steele, H. Steele, Target, 1997; per una presentazione dello strumento vedi Amadei, Tronconi, Giustino 1998). Va tuttavia segnalato che per il momento lo strumento non è ancora applicabile direttamente al materiale delle sedute e necessita di interviste suppletive svolte al di fuori del trattamento.
Più complesso è attualmente il problema delle misure operative analoghe al concetto di resistenza. Se accogliamo la classica e incisiva definizione freudiana, «qualsiasi cosa disturbi la continuazione del lavoro [terapeutico] è una resistenza» (1899, p. 472), occorre riconoscere che non esiste alcuno strumento di valutazione che possa permettere di registrare tutti gli ostacoli che si oppongono al processo psicoterapeutico (Stone, 1973). Lo stesso metodo della Diagnosi di Piano (Weiss, Sampson, e Mount Zion Psychotherapy Research Group, 1986), che pure prevede una specifica categoria per gli ostacoli al processo analitico, si propone più come uno strumento di diagnosi dell’organizzazione intrapsichica e di prognosi sul corso del trattamento che come un rilevatore delle resistenze mano a mano che si propongono. D’altra parte, il metodo dell’Esperienza del Paziente della Relazione con il Terapeuta (PERT; Gill e Hoffman, 1982) rappresenta un’altra via di accesso ai fenomeni della resistenza, molto precisa ma limitata alle resistenze contro la consapevolezza del transfert.
Il problema della misurazione empirica dei complessi fenomeni indicati dal concetto di identificazione proiettiva appare particolarmente complesso. L’identificazione proiettiva fu descritta per la prima volta da Melanie Klein (1946) come «una forma particolare di identificazione che stabilisce il prototipo di una relazione oggettuale aggressiva». Da allora il concetto ha trovato un’amplissima diffusione (Ogden, 1982). Nella scuola inglese delle relazioni oggettuali è diventato il concetto chiave alla cui luce interpretare il processo psicoterapeutico (Meltzer, 1967) e, anzi, qualsiasi forma di autentico scambio interpersonale (Bion, 1962).
Anche nel contesto della psicologia psicoanalitica dell’Io e delle teorie evolutive del processo psicoanalitico (cfr. per esempio Kernberg, 1984) l’identificazione proiettiva ha suscitato estremo interesse. Al di fuori dell’originaria prospettiva kleiniana, però, l’identificazione proiettiva è stata interpretata come un meccanismo di difesa caratteristico di pazienti particolarmente primitivi. Se, dunque, una scala per la misurazione delle difese di ampia diffusione, la scala di Valutazione dei Meccanismi di Difesa (Perry e Cooper, 1989), include una sottoscala per l’Identificazione Proiettiva, tale misura deve esere interpretata alla luce di questa concezione molto più restrittiva ed è molto improbabile che possa essere utilizzata in modo significativo per lo studio del processo psicoterapeutico così come è concepito dalla scuola kleiniana e da Bion.
Anche per il concetto correlato di identificazione introiettiva non esistono specifici strumenti empirici di misura. Qualche limitata informazione può forse giungere da strumenti come la scala dell’Alleanza d’Aiuto di Luborsky, che misurano tra l’altro la consapevolezza del paziente di svolgere da solo le funzioni terapeutiche.
Terminiamo la discussione degli strumenti di valutazione delle caratteristiche del paziente con un cenno a due concetti apparentemente antitetici ma accomunati da simili problemi di misurazione: la regressione e il cambiamento strutturale. Entrambi i termini si riferiscono a variazioni dei livelli di funzionamento. Nel primo caso è implicita la ricomparsa di modalità di funzionamento primitive e la potenziale transitorietà dei fenomeni. Nel secondo caso è implicita l’idea di un’evoluzione e di un’acquisizione stabile.
Dal punto di vista della ricerca empirica la regressione e il cambiamento strutturale pongono il problema della possibilità di misurare i livelli di funzionamento della personalità del paziente in una seduta o in una fase della terapia. Il Profilo Psicodinamico Karolinska (KAPP, di Weinryb e Rössel, 1991), permette di ottenere un articolato profilo del paziente, con valutazioni differenziate di molteplici dimensioni, quali le relazioni oggettuali, l’organizzazione difensiva, la capacità di esprimere affetti, l’immagine di sé. Forse l’applicazione ripetuta di un simile strumento di valutazione potrebbe contribuire a chiarire i processi di regressione e di cambiamento nel corso del trattamento. Un’alternativa più praticabile potrebbe essere quella di applicare serialmente delle misure operative più mirate, come il CCRT e la scala di Valutazione dei Meccanismi di Difesa o anche l’Attività Referenziale di Wilma Bucci (Bucci, Kabaskalian-McKay, RA Research Group, 1992), prestando particolare attenzione alle modificazioni occorse durate il trattamento.
Per quanto riguarda l’area del terapeuta (tabelle 4) la dimensione attualmente più nota e studiata è quella degli interventi. Interpretazioni, interventi di sostegno, prescrizioni, chiarificazioni ecc. vengono oggi registrati, trascritti e analizzati con diverse metodologie. Molto poco invece è stato fatto per valutare gli aspetti affettivi del contributo del terapeuta al trattamento. L’Analisi Strutturale del Comportamento Sociale (SASB) permette di codificare ogni intervento del terapeuta dal punto di vista del processo. A ogni intervento del terapeuta può cioè essere attribuita una valenza interpersonale in termini di focus, affiliazione e interdipendenza. Tuttavia, le codifiche di un terapeuta mediamente funzionante tenderanno ad appiattirsi su alcuni cluster corrispondenti a un atteggiamento di apertura e disponibilità.
Analoga carenza di strumenti è evidente per l’area del controtransfert. I lettori interessati ad avere almeno qualche informazione sulla risposta emotiva del terapeuta potranno utilizzare una scala della "simpatia" verso il paziente, impiegata per esempio da Sloane, Staples, Cristol, Yorkson e Whipple (1975) e da Luborsky, Crits-Cristoph, Mintz e Auerbach (1988). Oppure potrebbe ricorrere ad alcune aree della CALPAS (Marmar, Horowitz, Weiss e Marziali, 1986) o simili questionari compilati dal terapeuta.
È chiaro comunque che tutte queste scale di misura si limitano a registrare aspetti molto superficiali o comunque consci dell’esperienza del terapeuta. La pertinenza delle informazioni così raccolte al tradizionale concetto di controtransfert è chiaramente molto limitata. Più recentemente, un gruppo di ricercatori canadesi (Normandin e Bouchard, 1993) ha sviluppato uno strumento specificamente destinato a misurare il controtransfert in situazioni di supervisione di gruppo (Sistema di Valutazione del Controtransfert, CTRS). Gli autori auspicano futuri possibili applicazioni ai terapeuti dopo sedute di psicoterapia.
Siamo un po’ più fortunati per quanto riguarda l’area dei processi mentali dello psicoterapeuta. È infatti comparso recentemente un interessante studio empirico di Lisbeth von Benedek (1992) specificamente dedicato a questo tema. Lo strumento della Benedek indaga i criteri di indicazione al trattamento, le modalità di formulazione del processo psicoterapeutico, i fenomeni transferali e controtransferali e le motivazioni personali dello psicoterapeuta. Si tratta dunque di una metodologia molto interessante, anche se ancora una volta limitata dal ricorso alla metodologia del questionario.
Se per gli ingredienti del processo psicoterapeutico citati fino a ora è stato possibile rintracciare almeno una misura operativa con una qualche analogia con i concetti teorico-clinici esaminati, un’area ben precisa resta invece per ora inesplorata. Si tratta delle funzioni emotive del terapeuta, che nella nostra tabella sintetizzano concetti variamente indicati come holding (Winnicott), reverie (Bion). Intendiamo così riferirci alle specifiche prestazioni emotive dell’analista, che si offre come contenitore (nel senso di Bion, 1962, cfr. Etchegoyen, 1986, pp. 658 ss.) delle angosce e delle sofferenze psichiche del paziente, come nuovo oggetto in grado di elaborare e restituire al paziente gli elementi intollerabili (e quindi scissi ed evacuati) dell’esperienza emotiva. Le funzioni psichiche rimandano cioè al lavoro terapeutico inteso come lavoro diadico, di coppia, e si rifanno alla teoria kleiniana delle relazioni oggettuali, e in particolare ai suoi sviluppi più recenti.
Non a caso un’analoga carenza di strumenti di misura si riscontra per tutta l’area dei concetti relativi alla diade terapeutica (vedi tabella 5). Robert Elliot (1991), proponendo una possibile classificazione degli strumenti per la ricerca empirica sul processo psicoterapeutico, ha sottolineato come «quest’area del processo terapeutico sia stata relativamente trascurata» dai ricercatori empirici. Inoltre, le misure di alleanza che Elliot considera come misure operative orientate sulla dimensione della coppia, non sembrano molto pertinenti rispetto ai concetti teorico-clinici diadici che abbiamo rintracciato nella letteratura a orientamento dinamico e riportati nella tabella 2. Qualche limitata informazione sul funzionamento della coppia potrebbe forse essere offerta dallo studio degli episodi relazionali messi in atto nel corso della seduta da paziente e terapeuta, indagati mediante la metodologia del CCRT, o meglio ancora dallo studio dell’interazione paziente-terapeuta mediante il metodo della SASB. È chiaro comunque che entrambi i metodi sono finalizzati allo studio di eventi che hanno luogo tra individui, in questo caso paziente e terapeuta, e non sono orientati a identificare il funzionamento emotivo di una coppia.

III. Qualche riflessione sullo sviluppo attuale degli strumenti per la ricerca sul processo psicoterapeutico

Come abbiamo visto nella sezione precedente, i ricercatori empirici hanno sviluppato soprattutto misure operative delle dimensioni intrapsichiche della psicoterapia psicoanalitica, in particolare delle dimensioni che si riferiscono al paziente. È chiaro che queste misure si riferiscono ai concetti teorico-clinici più antichi, e al vertice osservazione adottato dalla psicoanalisi ai suoi albori. È chiaro anche che gli aspetti intrapsichici dell’esperienza emotiva appaiono meno complessi e più agevolmente siglabili.
Ci sembra però necessario rilevare come la prospettiva unipersonale sia la prospettiva privilegiata della psicologia dell’Io, che da sempre rappresenta la corrente maggioritaria nella psicoanalisi americana (Wallerstein, 1990). Se teniamo conto che proprio dagli Stati Uniti è giunta in questi ultimi venti anni la spinta più incisiva per lo studio empirico dei processi psicoterapeutici, è facile capire perché siano state destinate energie limitate alle dimensioni del processo terapeutico più specifiche di teorie cliniche diffuse prevalentemente in Europa e in Sud America.
Le ricerche dei prossimi anni ci potranno dire se questo ritardo è frutto di opzioni teoriche – come riconosciuto per esempio da Luborsky (1990a, p. 317) – o riflette piuttosto la difficoltà di misurare in modo replicabile uno spazio virtuale, una fantasia che si costituisce al momento dell’incontro tra paziente e terapeuta.

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Tabella n.1 - Campione studiato con il CCRT (Roma)

SOGGETTO	ETA'	DIAGNOSI SECONDO IL DSL IV	CODICE ICD - 10	N. SEDUTE	N. RE
Anna	37	Disturbo d'Ansia Generalizzato	F 41.1	3	12
Bruno	25	Disturbo Narcicistico di Personalità	F 60.8	3	17
Carlo	40	Disturbo Evitante di Personalità	F 60.6	3	12
Dario	42	Disturbo Istrionico di Personalità	F 60.4	3	16
Emma	33	Disturbo dell'Orgasmo Femminile	F 52.3	3	21
Franco	24	Agorafobia senza Anamnesi di Disturbo di Panico	F 40.00	3	7
Gianni	47	Disturbo Maschile dell'Erezione	F 52.5	3	16
Hermes	23	Disturbo di Panico con Agorafobia	F 40.01	3	9
Ines	33	Disturbo dell'Adattamento con Umore Depresso	F 43.20	3	8
Johnny	50	Disturbo Borderline di Personalità	F 60.31	3	12
Luisa	21	Disturbo Evitante di Personalità	F 60.6	2	12
Mario	17	Disturbo Oppositivo - Provocatorio	F 91.3	3	14
Otto	17	Disturbo dell'Adattamento con Umore Depresso	F 60.6	2	11
Paolo	16	Disturbo di Ansia di Separazione	F 93.0	2	16
Rosa	33	Disturbo dell'Adattamento con Alterazione Mista dell'Emotività e della Condotta	F 43.25	2	14
Sara	22	Disturbo dell'Adattamento con Alterazione Mista dell'Emotività e della Condotta	F 43.25	2	16
Tania	30	Disturbo Sessuale N.A.S.	F 52.9	3	10
Ugo	55	Disturbo Maschile dell'Erezione	F 52.5	3	12
Viola	24	Disturbo Ossessivo-Compulsivo	F 42.8	2	15
Zaira	25	Disturbo Dipendente di Personalità	F 60.7	2	11

N = 20 (10 F + 10 M)
Età Media: 30,7
Sedute = 53 (X REs = 4,9)
REs = 261 (X = 13 per ognoi soggetto)

Tabella n.2 - CCRT su 20 psicoterapie (Roma)
Valori medi del kappa su tre coppie di giudici


Tabella n.3 - CCRT su 20 psicoterapie (Roma)
Categorie problematiche per l'accordo fra i giudici
Componente W (DESIDERI, BISOGNI, INTENZIONI) - k = 0.8677
(Eventi: N = 472; Categorie: n = 35)

Kappa	C.S.	Definizione
0.2213 0.3103 0.3333 0.3333 0.3837 mai usata	34 6 15 35 28 20	Impormi Avere fiducia essere ferito competere per l'affetto di un terzo essere una persona con un proprio stile essere controllato dagli altri

Componente RO (RISPOSTE DAGLI ALTRI) - k = 0.8312
(Eventi: N = 788; Categorie: n = 30)

Kappa	C.S.	Definizione
0.2204 0.4610	23 3	sono indipendenti sono accoglienti

Componente RS (RISPOSTE DEL SE') - k = 0.8564
(Eventi: N = 1055; Categorie: n = 31)

Kappa	C.S.	Definizione
0.0000 0.3333	4 3	mi sento rispettato mi sento accettato

Tabella n. 4 - Concordanza W nelle tre coppie di giudici

Coppie Giudici	RE	TOT Obs.	N	Miss.	K di Cohen	Adj. K	Categorie problematiche
Coppia A	81	301	213	88	Kappa = 0.9314 (0.9343 - 0.0419) / (1.0000 - 0.0419) = 0.0177 = 0.0142 = 65.7751 p = 0.0000	0.6591	22 Riuscire essere competente, far bene le cose, vincere 24 Essere contento di me essere sicuro di me, accettarmi, provare un senso di benessere
Coppia B	86	134	96	38	Kappa = 0.8972 (0.9063 - 0.0880) / (1.0000 - 0.0880) = 0.0324 = 0.0303 = 29.5693 p = 0.0000	0.6428	11 Essere vicino agli altri essere inserito, non essere solo, essere amici 18 Oppormi agli altri non lasciarmi dominare, mettermi in competizione con gli altri
Coppia C	82	287	163	124	Kappa = 0.7744 (0.7853 - 0.0484) / (1.0000 - 0.0484) = 0.0335 = 0.0173 = 44.7540 p = 0.0000	0.4398	11 Essere vicino agli altri essere inserito, non essere solo, essere amici 9 Essere aperti esprimersi, comunicare

Adj. K = kappa x (Tot. Obs. - Miss.) / Tot. Obs
RE: episodi relazionali
Tot. Obs. = n. totale delle stringhe verbali
N = n. delle stringhe verbali utilizzate
Miss. = n. delle stringhe verbali non utilizzabili (codificate da un solo giudice)

Tabella n. 5 - Concordanza RO nelle tre coppie di giudici

Coppie Giudici	RE	TOT Obs.	N	Miss.	K di Cohen	Adj. K	Categorie problematiche
Coppia A	81	411	340	71	Kappa = 0.9157 (0.9206 - 0.0581) / (1.0000 - 0.0581) = 0.0155 = 0.0132 = 69.3671 p = 0.0000	0.7575	2 Non sono comprensivi non sono empatici, non sono tolleranti, non mi considerano 4 Sono rifiutanti mi disapprovano, mi criticano
Coppia B	86	242	169	73	Kappa = 0.8196 (0.8284 - 0.0489) / (1.0000 - 0.0489) = 0.0303 = 0.0172 = 47.5269 p = 0.0000	0.5723	6 Non mi rispettano non mi trattano bene, non mi considerano, non mi ammirano 15 Mi feriscono sono violenti, mi trattano male, mi puniscono
Coppia C	82	397	279	118	Kappa = 0.7588 (0.7706 - 0.0490) / (1.0000 - 0.0486) = 0.0264 = 0.0133 = 56.8682 p = 0.0000	0.5333	17 Mi contrastano sono in competizione negano / bloccano i miei desideri, mi ostacolano 2 Non sono comprensivi non sono empatici, non sono tolleranti, non mi considerano

Adj. K = kappa x (Tot. Obs. - Miss.) / Tot. Obs
RE: episodi relazionali
Tot. Obs. = n. totale delle stringhe verbali
N = n. delle stringhe verbali utilizzate
Miss. = n. delle stringhe verbali non utilizzabili (codificate da un solo giudice)

Tabella n. 6 - Concordanza RS nelle tre coppie di giudici

Coppie Giudici	RE	TOT Obs.	N	Miss.	K di Cohen	Adj. K	Categorie problematiche
Coppia A	81	610	461	149	Kappa = 0.9473 (0.9501 - 0.0538) / (1.0000 - 0.0538) = 0.0107 = 0.0109 = 86.9885 p = 0.0000	0.7159	11 Contrasto gli altri mi metto in competizione, rifiuto/nego l'Altro, sono in conflitto con gli altri 21 Sono arrabbiato sono risentito, sono irritato sono frustrato
Coppia B	86	319	237	82	Kappa = 0.8362 (0.8439 - 0.0466) / (1.0000 - 0.0466) = 0.0247 = 0.0142 = 58.9696 p = 0.0000	0.6213	29 Sono felice sono eccitato, mi sento bene, provo gioia, sono euforico 28 Mi sento a mio agio mi sento al sicuro, sono o mi sento soddisfatto, mi sento sicuro
Coppia C	82	609	357	252	Kappa = 0.7857 (0.7706 - 0.0490) / (1.0000 - 0.0486) = 0.0223 = 0.0115 = 56.8682 p = 0.0000	0.4606	2 Non capisco sono confuso, sono sorpreso non mi capisco molto 19 sono insicuro sono lacerato, sono ambivalente, mi sento in conflitto

Adj. K = kappa x (Tot. Obs. - Miss.) / Tot. Obs
RE: episodi relazionali
Tot. Obs. = n. totale delle stringhe verbali
N = n. delle stringhe verbali utilizzate
Miss. = n. delle stringhe verbali non utilizzabili (codificate da un solo giudice)

Dott. Paolo Azzone, via San Carlo 1311b, 20017 Rho


* Cattedra di Psicoterapia, Istituto di Clinica Psichiatrica, Ospedale Maggiore di Milano, via F. Sforza 35, 20122 Milano.

La misurazione del cambiamento in psicoterapia:
siamo vicini a un protocollo standardizzato?

Measuring Patient Changes in Mood,
Anxiety and Personality Disorders: Toward a Core Battery
A cura di H.H. Strupp, L.M. Horowitz e M.J. Lambert,
American Psychological Association, Washington D.C. 1997.
Recensione di P. Azzone

Da molti anni la possibilità di una applicazione clinica dei risultati della ricerca empirica in psicoterapia è oggetto di discussione tra gli studiosi. Il desiderio di contribuire con la ricerca al lavoro clinico quotidiano con i pazienti è un desiderio vivo, così come la speranza che la ricerca in psicoterapia possa acquisire maggiore rilevanza in termini di scelte di politica sanitaria. In questo senso la costruzione di un protocollo di base standardizzato per la valutazione dei risultati delle psicoterapie potrebbe rappresentare un momento chiave nella trasformazione della ricerca empirica in psicoterapia da disciplina squisitamente accademica a tecnologia applicata largamente diffusa.
Riflessioni analoghe hanno certo contribuito a spingere Hans Strupp, Michael Lambert e Leonard Horowitz a organizzare nel 1994 una conferenza sul tema della costruzione di un protocollo standardizzato di base per lo studio dei cambiamenti in psicoterapia. La conferenza, sostenuta dalla American Psychological Association e dalla Vanderbilt University, ha raccolto una quindicina di esperti di assoluto valore nel campo della ricerca in psicoterapia. Ne è nato un corposo volume che raccoglie le conclusioni dei gruppi di lavoro così come i contributi dei relatori.
Occorre chiarire subito che - rispetto all’obiettivo di fondo della conferenza, la definizione di protocolli standardizzati - il responso degli esperti è stato sostanzialmente negativo. Non è stato per il momento possibile raggiungere alcun consenso sugli strumenti fondamentali che dovrebbero costituire lo zoccolo duro della valutazione delle psicoterapie. La ricerca empirica in psicoterapia non ha ancora raggiunto la sua maturità.
Riteniamo non estranea alle difficoltà incontrate dai relatori la scelta di orientare fortemente le valutazioni del cambiamento sulle categorie nosografiche proposte dal DSM-IV. Come sottolineano nel capitolo 2 Horowitz, Strupp, Lambert e Elkin (Overview and summary of the Core Battery Conference), la crescente polarizzazione dei trattamenti (farmacologici, psicoterapeutici, riabilitativi) su specifiche popolazioni di pazienti ha convinto gli organizzatori dell’opportunità di articolare i lavori della conferenza in tre distinti gruppi di lavoro, ognuno dei quali ha discusso i problemi di valutazione inerenti a una specifica area diagnostica. Le aree diagnostiche selezionate sono state i disturbi d’ansia, i disturbi dell’umore e i disturbi di personalità.
Nei lavori della conferenza la classificazione DSM è stata dunque una presenza assai ingombrante. Tutti i gruppi di lavoro hanno sentito la necessità di inserire tra gli elementi irrinunciabili del protocollo, almeno all’inizio di trattamento, una rigorosa valutazione diagnostica mediante interviste strutturate. Non solo, ma pur nel quadro delle aree diagnostiche principali previste dagli organizzatori, si è ritenuto utile prevedere batterie suppletive specifiche per ogni disturbo di asse I. La risultante complessità e laboriosità delle valutazioni ha certo contribuito al fallimento della conferenza rispetto al suo obiettivo principale tanto quanto le problematiche psicometriche pur ancora presenti nel settore della ricerca empirica in psicoterapia.
In questo senso appare confortante notare come proprio dall’area del paradigma cognitivo e comportamentale comincino a emergere segnali di stanchezza per l’eccessiva influenza del modello dei DSM. Così, per esempio, Marvin Goldfried (capitolo 5, Developing a core assessment battery) racconta come «durante la conferenza stessa, mi trovai, io, un terapeuta cognitivo-comportamentale, a discutere con ricercatori psicodinamici sul peso da dare a misure diverse da quelle che valutano i sintomi del DSM ... i miei colleghi psicodinamici erano dell’opinione che la riduzione dei sintomi dovesse essere l’indice primario. Il paradosso è che posso ricordare simili discussioni ... negli anni ’70, tranne che le posizioni erano invertite». Allo stesso modo è Zindel Segal (capitolo 4, Implications of priming for measures of change following psychological and pharmacological treatments), lavorando secondo una prospettiva cognitiva, a discutere metodologie idonee a evidenziare cambiamenti profondi, cioè cambiamenti rispetto alle capacità psicologiche responsabili della vulnerabilità o della resistenza alla malattia, in contrapposizione a più o meno transitori mutamenti sintomatici.
Al di là di queste riflessioni, il testo rappresenta una ricca e aggiornata esposizione degli strumenti di valutazione dell’esito della psicoterapia. Dopo la seconda parte, dedicata a problemi di metodologia, dove segnaliamo la originale discussione delle dimensioni dell’esito di Dietmar Schulte (capitolo 3, Dimensions of outcome measurement), nella terza parte vengono trattati i disturbi d’ansia. Qui Thomas Borkovec, Louis Castonguay e Michelle Newman trattano la fobia sociale e il disturbo post-traumatico da stress, mentre Paul Crits-Cristoph e Mary Beth Connolly discutono gli strumenti di misura più adattati ai trattamenti di pazienti sofferenti di disturbo d’ansia generalizzato, disturbo ossessivo-compulsivo e fobie specifiche.
Molto ricca è la rassegna degli strumenti di valutazione per la misurazione dei sintomi depressivi di Monica Basco, Steven Krebaum e John Rush (capitolo 8, Outcome measures of depression), che apre la quarta parte, dedicata ai protocolli di base per la valutazione dei disturbi dell’umore. In questa parte, particolarmente pregevole ci è parso il contributo di Lester Luborsky e collaboratori (capitolo 11, A core battery of measures of depression and principles for their selection). Conclude infine la quarta parte un raffinato contributo di Leonard Horowitz, Kristin Nelson e Eric Person (capitolo 13, Using empirical research findings to develop a behavioral measure of depression: a proposed direction for future research), che propongono complesse misure comportamentali di laboratorio, per integrare le tradizionali valutazioni basate sul resoconto del paziente.
La quinta parte del volume tratta la problematica dei disturbi di personalità ed è aperta da un contributo di Paul Pilkonis (capitolo 14, Measureament issues relevant to personality disorders) che sottolinea tra l’altro la precarietà della nosografia DSM nell’area dei disturbi di personalità, ancora gravata da sostanziali problemi di validità. Per una valutazione approfondita dei modelli relazionali interni dei pazienti affetti da disturbi della personalità Mardi Horowitz, Costance Milbrath e Charles Stinson (capitolo 16, Assessing personality disorders) propongono l’utilizzo del complesso ma ricchissimo modello della Configurazione dei Modelli di Relazione di Ruolo.
In conclusione crediamo che Measuring Patient Changes in Mood, Anxiety and Personality Disorders: Toward a Core Battery potrà essere di grande aiuto a tutti coloro che si occupano di ricerca sull’esito dei trattamenti psicoterapeutici, sia nella scelta degli strumenti che nelle decisioni inerenti alla pianificazione della ricerca.