Dove va la ricerca in psicoterapia?
Riflessioni in margine al 30° meeting internazionale s.p.r.
Santo Di Nuovo1
Alcune riflessioni "a caldo" sul meeting annuale della S.P.R. tenuto in giugno a Braga, e che ha visto la partecipazione di centinaia di studiosi da tutte le parti del mondo, inclusi – lo segnalo con soddisfazione – numerosi italiani.
La prima impressione, condivisa con altri colleghi presenti, deriva dalla grande eterogeneità di tematiche, modelli teorici di riferimento e metodologie contenute nei contributi presentati: eterogeneità che trova pochi riscontri in altri congressi pur a tematica così specifica. Si andava da temi generali come gli sviluppi e le modificazioni dei tradizionali approcci (psicoanalitico, cognitivista, supportivo-espressivo, familiare e di gruppo, ecc.), o l'integrazione fra il trattamento psicologico e quello farmacologico, a problematiche specifiche come l'utilità del silenzio in psicoterapia, la possibilità di operazionalizzare il transfert, l'osservazione sistematica dei segnali vocali, l'uso di strumenti computerizzati per la diagnosi e il monitoraggio della terapia. Talvolta la diversità di approccio è apparsa stridente: per esempio, passando da relazioni sui rapporti tra psicoterapia e spiritualità ad altre basate su analisi statistiche come le time series o i modelli lineari gerarchici.
All'interno di questa grande quantità e varietà di spunti e di stimoli, comunque sempre interessanti e proficui, selezionerò alcuni temi che mi hanno particolarmente stimolato, consapevole della parzialità della mia selezione e del fatto che altri colleghi presenti potrebbero privilegiare altri temi o presentare gli stessi temi in altro modo.
È stato ampiamente ribadito quanto siano importanti, nel determinare l'esito del trattamento, i fattori non specifici e in particolare le caratteristiche personali e le capacità relazionali del terapista, che influiscono sulla qualità e la proficuità della "alleanza terapeutica". È stata però sottolineata la necessità di articolare con più precisione il concetto di fattore non specifico, al di là delle generiche indicazioni di "calore umano", "empatia", e simili.
Dati empirici hanno confermato come un'elevata capacità di relazione interpersonale del terapista favorisce – a prescindere dal grado di addestramento e di esperienza – una migliore alleanza terapeutica e un esito più favorevole della terapia, a condizione che quest'ultimo venga valutato mediante criteri non esclusivamente limitati ai sintomi.
Peraltro, l'alleanza terapeutica (che dalla rassegna di Orlinsky emergeva come il predittore più rilevante dell'esito della terapia insieme al livello della sintomatologia) risulta difficile da definire e soprattutto da valutare in termini empirici. Di fatto l'alleanza è una variabile essenziale sul piano clinico ma problematica da usare nella ricerca valutativa, anche perché la qualità dell'interazione si evolve durante la terapia, risultando poco predittiva se valutata troppo presto, mentre più avanti entra a far parte degli "esiti" pur essendo anche componente del "processo". Questo spiega perché in diversi studi – come è stato ricordato in un panel coordinato da Luborsky – la relazione tra alleanza terapeutica ed outcome risulta spesso statisticamente poco significativa e perché l'incidenza di essa vari considerevolmente tra i diversi modelli teorici.
A proposito di fattori a-specifici, Larry Beutler, in una puntuale e apprezzata relazione, ha sottolineato come l'argomento centrale da approfondire sia il matching tra caratteristiche del paziente (grado di disturbo, stile di coping, difensività, ecc.) e tipo di trattamento (prevalentemente supportivo o farmacologico, con alta intensità delle sedute, più o meno direttivo, e così via). È l'adeguatezza di questo matching a garantire – al di là delle specifiche tecniche – sia una migliore alleanza terapeutica che un più favorevole esito. Questo tipo di ricerca molto avrebbe da proporre per favorire una pratica clinica più mirata e adeguata ai differenti bisogni dei pazienti, rispetto all'idea ancora diffusa che qualunque terapista possa curare qualunque paziente, modificando solo le tecniche usate.
Alcune riflessioni personali per concludere queste brevi note.
Dall'insieme delle relazioni ascoltate, e con qualche notevole eccezione, il lab prejudice o pregiudizio del laboratorio non appare del tutto superato nella ricerca in psicoterapia. Lo testimoniano diversi segni:
- assessment basato, in modo spesso esclusivo, sui rassicuranti criteri nosografici (DSM o strumenti a esso riferiti) piuttosto che sui "problemi" che il paziente porta in terapia e che possono essere letti solo in modo del tutto idiografico;
- programmazione di gruppi di confronto o di controllo, non sempre realmente e integralmente matched (ammesso che il matching sia effettivamente possibile nel senso pieno del termine);
- uso di correlazioni, analisi di varianza multivariate, regressioni multiple e altre tecniche di analisi dei dati basate sulla probabilità, senza che appaiano sempre rispettati i criteri di parametricità e le ipotesi di linearità presupposti di queste tecniche;
- ricerche di attendibilità e validità degli strumenti di valutazione considerati spesso alla stregua di veri e propri test psicometrici e non piuttosto di griglie di lavoro clinico sul cambiamento, da cui trarre dati di tipo prevalentemente qualitativo.
L'idea di fondo è che fare ricerca in psicoterapia significa adeguarsi, o almeno approssimarsi, ai criteri della ricerca sperimentale, il cui modello è appunto il laboratorio o la ricerca farmacologica. Si sottovaluta spesso il fatto che la sperimentazione sulla psicoterapia, riguardando un oggetto complesso, in continuo cambiamento, e non scomponibile in variabili semplici se non a costo di grossi artifici riduzionistici, deve avere criteri diversi nella formulazione delle ipotesi, nelle strategie metodologiche, negli strumenti usati, nelle tecniche di analisi dei dati, nelle modalità di generalizzazione dei risultati. La ricerca di tipo metodologico su questi aspetti che differenziano la verifica della psicoterapia dalla verifica di ipotesi sperimentali, tipica delle scienze "forti" appare – e il meeting di Braga lo ha confermato – ancora agli inizi.
La seconda riflessione che vorrei proporre ai colleghi riguarda la possibilità applicare alla quotidianità della clinica la quantità di lavoro di ricerca fin qui accumulato, e di cui al meeting tenuto in terra portoghese si è avuto un ampio spaccato. Quante delle metodologie, complesse e raffinate, escogitate per il lavoro di ricerca possono essere utilizzate per la verifica delle attività svolte nei Servizi territoriali di una A.S.L. o da uno psicoterapeuta nel suo studio privato?
- Occorrerebbe intanto una formazione alla ricerca che attualmente non è generalizzata negli operatori: il mondo della ricerca accademica e quello di chi lavora nelle realtà pubbliche e private sono ancora troppo distanti e poco interconnessi, nonostante gli sforzi che da più parti – S.P.R. in prima linea – si vanno facendo.
- Per l'applicazione di tecniche di ricerca quali scale, questionari, griglie di osservazioni più volte ripetute, in aggiunta agli strumenti di valutazione già routinariamente usati, occorrono tempi non sempre compatibili con le esigenze delle strutture in cui la maggior parte della prassi psicoterapeutica si svolge.
- Per l'analisi dei dati raccolti occorre una preparazione statistica e di uso di software complessi preparazione che in molti casi non è stata adeguatamente curata nella formazione di base degli psicoterapeuti.
Così progetti di verifica interessanti da un punto di vista teorico risultano poi poco applicabili nella pratica quotidiana, e vengono limitati a setting appositamente mirati alla ricerca, con conseguenza di scarsa generalizzabilità dei risultati ottenuti.
La conclusione che mi sento di trarre riguarda la necessità di dibattere più ampiamente e in modo approfondito, anche nel nostro paese, le tematiche metodologiche fin qui accennate, e di avviare riguardo a esse percorsi di formazione e aggiornamento degli operatori.
La sezione italiana della S.P.R., con la sua rivista da poco positivamente avviata, con i convegni e le giornate di studio organizzate periodicamente, con i corsi di aggiornamento e di formazione in servizio che potrebbero essere programmati in sinergia con le sedi universitarie, gli ordini professionali e le aziende U.S.L., è il luogo di elezione dove questo dibattito può essere condotto, coinvolgendo ricercatori accademici e operatori che lavorando quotidianamente nel campo della psicoterapia sentono l'esigenza di valutare la validità dei modelli teorici e delle strategie e dei metodi di applicazione.
1 Ordinario di Psicologia nell'università di Catania, coordinatore delle attività scientifiche della sezione italiana della S.P.R.
